在新德里，痛苦就像死亡一樣，是一種非常普遍的現象。

        在德里東區的一間辦公室里，一名女子耷拉著(zhù)肩膀、皺著(zhù)眉頭向G.P. Dureja醫生訴說(shuō)自己的身體不適。她穿著(zhù)一身裊裊的黑色kurta，隨意地瞥了一眼擠在Dureja身后的五位正在接受培訓的疼痛醫生。

        Dureja是德里疼痛管理中心（Delhi pain Management Centre）創(chuàng )始人、印度疼痛治療領(lǐng)域的先驅之一。這五名受訓者是德里疼痛管理中心備受贊譽(yù)的疼痛研究項目的參與者，他們用手機記錄了這名女性的咨詢(xún)過(guò)程，迫切想要學(xué)習這位印度著(zhù)名疼痛專(zhuān)家如何診斷。在培訓結束后，學(xué)員們將返回他們的家鄉克什米爾的金奈（Chennai）和拉賈斯坦邦（Rajasthan），在印度的爆炸性疼痛行業(yè)開(kāi)拓事業(yè)。

        這名女性已經(jīng)在Dureja診所就診一段時(shí)間了，她被診斷為纖維肌痛綜合征（纖維肌痛綜合征病因不明，最突出的癥狀是全身彌漫性疼痛，屬于不能治愈的慢性疼痛性疾?。?。此前該患者的治療方案撲熱息痛和曲 馬 多（一種阿 片類(lèi)鎮痛藥）并不奏效，她被病痛折磨得疲憊不堪，因此向Dureja醫生求救，希望獲得更多的解脫。

        女人拿著(zhù)她的新處方離開(kāi)了，“印度人曾經(jīng)認為止痛是西方人對自己的一種放縱。” Dureja醫生說(shuō)，“在我們的國家沒(méi)有時(shí)間抱怨疼痛，但是我的診所每天都會(huì )有5-7個(gè)新病人來(lái)問(wèn)診。”

        像德里疼痛管理中心（Delhi pain Management Centre）這樣的以營(yíng)利為目的的診所，正在孟買(mǎi)、加爾各答、班加羅爾和這個(gè)人口眾多的國家的其他城市大量開(kāi)業(yè)。

        忍受了幾個(gè)世紀以來(lái)摧人心智的鴉片蔓延，在經(jīng)歷了幾十年嚴厲的禁毒法之后，印度亟須撫平這些傷痛。

        美國制藥公司——美國阿 片類(lèi)藥物危機的締造者和新市場(chǎng)的狂熱追求者——隨時(shí)準備滿(mǎn)足這種需求。

        對于曾經(jīng)痛苦掙扎的印度癌癥患者，強生（Johnson & Johnson）旗下子公司推出了芬 太 尼（**）貼片。

        對于飽受背部和頸部疼痛折磨的中產(chǎn)階級上班族大軍來(lái)說(shuō)，有來(lái)自Mundipharma的丁普 諾 芬。Mundipharma由總部位于美國康涅狄格州的普渡制藥公司（Purdue Pharma）的所有者薩克勒（Sackler）家族控制。

        而對于數以?xún)|計的關(guān)節和膝關(guān)節疼痛的老年印第安人來(lái)說(shuō)，有來(lái)自雅培制藥公司（Abbott Laboratories）的曲 馬 多。

        同時(shí)，姑息治療的倡導者們大肆宣傳很多病人忍受著(zhù)癌癥帶來(lái)的劇痛或在痛苦中死去的故事，他們說(shuō)服一些不情愿的政府官員，允許強力阿 片類(lèi)止痛藥進(jìn)入這個(gè)有著(zhù)13.7億人口國家的醫院、診所和藥店。

        廉價(jià)的嗎 啡為印度患病和垂死的窮人帶來(lái)新的希望，同時(shí)催生印度的疼痛管理行業(yè)。從另一層面來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是美國阿 片類(lèi)制藥公司突圍之路，一方面緩解了美國本土政府及訴訟的壓力另一方面又有了無(wú)數的新客戶(hù)。

        無(wú)痛生活誘惑是一個(gè)啟發(fā)、一個(gè)噱頭，在這個(gè)國家，許多城市的居民收入都在增加，3-4億人正在接近中產(chǎn)。仿佛當年從后殖民時(shí)代沖刺現代化一樣，剛從業(yè)的疼痛醫生向有抱負的人承諾，在一個(gè)沒(méi)有疼痛的身體里，生活有更多可能，而外國品牌的產(chǎn)品值得更多的盧比。

        “別聽(tīng)你祖先的話(huà)，”Dureja醫生說(shuō)，這幾乎是一句轉變心態(tài)的咒語(yǔ)。“他們說(shuō)你應該忍受疼痛，你不應該抱怨、你不應該吃止痛藥?，F在，每個(gè)人都想要更好的生活質(zhì)量，每個(gè)人都想盡早擺脫痛苦。”

        于是，大型制藥公司敏銳抓住這一機遇，印度正在上演的一幕似乎出奇地熟悉。熱心的倡導者們分享著(zhù)病人們的痛苦故事；醫生和制藥公司倡導為癌癥患者減輕疼痛，并說(shuō)服監管機構讓他們更容易獲得藥效越來(lái)越強的阿 片類(lèi)藥物；好心的疼痛醫生開(kāi)診所；陰暗的疼痛診所緊隨其后；處方阿 片類(lèi)藥物的龍頭打開(kāi)了——首先是合法的醫療用途，但很快就涌入街頭，流入黑市。

        令一些印度醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人士感到恐懼的是，大量令人上癮的止痛藥正在逼近，他們已經(jīng)地意識到，盡管政府有規定，大多數藥物可以在藥店以小額零用現金購買(mǎi)，但這些藥店幾乎占據了每一個(gè)街區和村莊中心。

        “人們會(huì )想出游戲中的每一個(gè)訣竅，讓阿 片類(lèi)止痛藥泛濫可以嗎？”駐新德里的印度著(zhù)名公共衛生專(zhuān)家Bobby John博士問(wèn)道，“當然可以。”

        痛苦是市場(chǎng)最強的催化劑

        印度疼痛診所（Pain Clinic of India）的總部設在孟買(mǎi)東部一個(gè)綠樹(shù)成蔭的郊區坎布爾（Chembur），辦公室很小。但該公司在互聯(lián)網(wǎng)上的影響力卻很大，甚至該診所的創(chuàng )始人Kailash Kothari還拒絕了南非、澳大利亞、歐洲和美國阿 片類(lèi)藥物處方合作的請求。

        沿著(zhù)一條小巷走下去，這家診所的白、紅、藍相間的小標識很難被發(fā)現。在一座褪色的淡紅色建筑的一側，有一個(gè)更大的標志，上面是一個(gè)赤裸上身、肌肉發(fā)達的白人男子抓著(zhù)自己的后背，另一個(gè)人抓著(zhù)自己的脖子，還有一個(gè)人抓著(zhù)自己的膝蓋；一名頭痛欲裂的白人婦女壓著(zhù)前額，另一名婦女抓住了她的肩膀。背部疼痛、頸部疼痛、頭痛、膝蓋疼痛、肩痛、癌癥疼痛。這幅廣告給出承諾：“走向無(wú)痛生活”。

        Kothari是印度疼痛醫學(xué)的主要倡導者之一，他在孟買(mǎi)經(jīng)營(yíng)著(zhù)幾家診所，在多家醫院做咨詢(xún)，每周飛往果阿的診所一次。他與人共同創(chuàng )辦了印度疼痛學(xué)院（Indian Academy of Pain），這是印度疼痛研究學(xué)會(huì )（Indian Society for the Study of Pain）的一個(gè)教育分支，旨在為疼痛醫學(xué)提供標準化培訓，也為未來(lái)的醫生提供資格考試。Kothari說(shuō)：“這個(gè)項目將改變我們疼痛管理的現狀。”

        在這個(gè)新興的行業(yè)中，誰(shuí)可以自稱(chēng)為“疼痛醫生”是一個(gè)緊迫的問(wèn)題。遍布整個(gè)次大陸的有近1000萬(wàn)有執照的醫生和大量未經(jīng)培訓的醫療提供者（在印度農村，70%的醫療服務(wù)提供者沒(méi)有接受過(guò)正規的醫療培訓）。

        “全科醫生已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)出這些藥物的處方，”Dureja醫生說(shuō)。“但沒(méi)人告訴我們什么時(shí)候該用，什么時(shí)候不該用。”

        在Dureja的診所里，就像在印度的大多數診所一樣，病人要為服務(wù)和處方支付現金。德里疼痛管理咨詢(xún)公司收費10美元，強生芬 太 尼貼片10美元，蒙迪制藥公司的丁 丙 諾 啡貼片10美元。Dureja的辦公室從銷(xiāo)售額中抽取15%的提成。

        在他東德里診所的候診室的玻璃柜里，有一些美國制藥公司的暗示：強生公司授予Dureja獎勵疼痛管理專(zhuān)題討論會(huì )的獎項; 2009年由強生公司銷(xiāo)售的阿 片類(lèi)藥物他汀醇作為“他作為演講者的寶貴貢獻”的牌匾。Ultracet在配藥柜臺上一直生意興隆。Ultracet是強生（Johnson & Johnson）子公司生產(chǎn)的一種名為 曲 馬 多（tradol）的藥片。

        Dureja的培訓研究金同科塔里的研究金一樣，一般都是在一級上考慮的。但其他許多公司就很可疑，因為沒(méi)有一家受到監管。

        每年，約有20人參加科塔里三到六個(gè)月的培訓項目，據他計算，他已經(jīng)培訓了150名有抱負的疼痛醫生。他說(shuō)：“印度各地已經(jīng)有50多人開(kāi)設了自己的疼痛診所。在這些診所中，有五、六家正在培訓員工，這是一個(gè)連鎖反應，將有助于疼痛管理作為一門(mén)專(zhuān)業(yè)。”

        科塔里還記得，以前只有孟買(mǎi)的幾家醫院治療癌癥患者，并提供阿 片類(lèi)藥物。“但每年，我們都能獲得更多這類(lèi)藥物。”他說(shuō)，“許多化學(xué)家、醫院和醫療商店開(kāi)始獲得保存這些藥物的許可證，而且可獲得性好得多。阿 片類(lèi)藥物不僅可以口服，還有注射、貼片和糖漿劑。”

        近年來(lái)，印度大多數大型醫院都將疼痛管理作為一項專(zhuān)業(yè)。Kothari說(shuō)，在印度的專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )的堅持下，護士和醫生現在被要求將疼痛評估為第五個(gè)生命體征，其它體征分別是脈搏、體溫、呼吸和血壓。

        制藥行業(yè)也跟上了步伐?？扑镎f(shuō)，20年前，只有少數制藥公司在印度銷(xiāo)售止痛藥。“如今，幾乎每家公司都將疼痛管理作為一個(gè)單獨的部門(mén)。僅在過(guò)去5年里，我已經(jīng)見(jiàn)證了15到20多家公司開(kāi)設了各自的疼痛管理部門(mén)。”

        在旁遮普邦和哈里亞納邦首府昌迪加爾接受采訪(fǎng)時(shí)，印度銷(xiāo)售額的制藥商太陽(yáng)制藥（Sun Pharma）的一名銷(xiāo)售人員驗證了這一觀(guān)點(diǎn)。他說(shuō)，止痛藥市場(chǎng)在過(guò)去五年中“完全改變了”。他緊張地轉過(guò)身來(lái)，因為擔心失去工作，所以只有在自己的名字沒(méi)有公開(kāi)的情況下，他才同意坦率地說(shuō)出來(lái)。

        “現在每個(gè)人都有車(chē)，久坐（他們）背部疼痛，要吃藥。”他說(shuō)：“印度不斷增長(cháng)的肥胖率也刺激了需求，因為患者希望減輕與體重有關(guān)的膝蓋和背部疼痛。所以痛苦刺激下的市場(chǎng)非常好。”

        新德里莫迪-蒙迪制藥公司副總裁曼Manmohan Singh說(shuō)，阿 片類(lèi)止痛藥是一種重要的治療選擇，尤其是對癌癥疼痛。他還說(shuō)，公司的促銷(xiāo)活動(dòng)強調醫生應該熟悉產(chǎn)品安全信息。他在一份書(shū)面聲明中說(shuō)：“患者應該了解與疼痛和功能相關(guān)的明確治療目標，以及潛在的阿 片類(lèi)藥物副作用以及濫用和成癮的可能性。”

        救贖or毀滅？

        疼痛管理在印度的崛起正值一個(gè)偶然的政治時(shí)刻。在今年早些時(shí)候連任之前，印度總理納倫德拉莫迪（Narendra Modi）在醫療保健方面投入巨資。去年秋天，印度政府推出了世界上的公共健康保險計劃，名為阿尤什曼·巴拉特（Ayushman Bharat）。它被稱(chēng)為“Modicare”，為5億貧困印度人提供了近7000美元的醫療保險，支付給私人保險公司。到2020年，政府將開(kāi)設15萬(wàn)個(gè)初級保健中心。政府已經(jīng)撥出4.84億美元來(lái)資助莫迪的簽名項目。

        如果印度不放松嚴厲的禁毒法，這一切都不可能實(shí)現。

        1968年成立的國際**品管制局（International drug Control Board），以及1985年頒布的《**藥品和**藥物法》（**藥品和**藥物法），為任何想要開(kāi)阿 片類(lèi)止痛藥的醫生制定了繁文縟節的規定。醫生們擔心，如果他們不遵守規定，就會(huì )被罰款、監禁和吊銷(xiāo)行醫執照。雖然政府向印度農民發(fā)放了種植罌 粟的許可證，但從罌 粟中生產(chǎn)的嗎 啡大多用于出口。

        M.R. Rajagopal當時(shí)是特魯瓦南塔普拉姆的一名年輕醫科學(xué)生，他還記得一位身患晚期癌癥的鄰居。Rajagopal說(shuō)：“幾個(gè)星期以來(lái)，我眼看著(zhù)他尖叫著(zhù)走向死亡。這太可怕了，我們什么也沒(méi)做。”于是，他選擇成為一名**師，因為這是當時(shí)唯一專(zhuān)注于治療疼痛的專(zhuān)業(yè)。

        Rajagopal被廣泛認為是印度姑息治療之父，甚至有望獲得諾獎。幾十年來(lái)，他一直在努力說(shuō)服國家和州議員，阿 片類(lèi)藥物不是一種放縱，而是一種人道的庇護所。在很大程度上，這甚至是他的一項工作——他倡導印度可以處方嗎 啡和其他止痛藥。“此前有兩代醫生都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)嗎 啡藥片。”他說(shuō)。

        2014年修訂的《**藥品和**藥物法》（The**藥品和**藥物法）承認，止痛是“政府的一項重要義務(wù)”。修訂后的法律創(chuàng )建了一類(lèi)名為“基本**品”的藥物，包括嗎 啡、芬 太 尼、美 沙 酮、羥 考 酮、可 待因和氫 考 酮。

        Rajagopal的日程都是推廣、建立運動(dòng)的繁瑣工作：在大學(xué)和公共論壇上發(fā)表演講，撰寫(xiě)關(guān)于姑息治療的社論和醫學(xué)論文，以及監管姑息治療印度中心（Pallium India），這是一家專(zhuān)注于姑息治療的非營(yíng)利性醫療中心和培訓機構。

        Pallium的藥房證明了Rajagopal的堅持。曾經(jīng)被禁用的藥物現在已經(jīng)上架：芬 太 尼注射劑和貼片、口服嗎 啡，以及在2018年被批準用于緩解疼痛的美 沙 酮。

        Rajagopal似乎意識到，一點(diǎn)錯誤就將導致政府限制阿 片類(lèi)藥物的供應，從而逆轉他數十年的工作。他不建議使用**或**，盡管它們都在“基本**藥品”清單上，而且他不接受制藥公司的資助，而是向寺廟受托人伸出援手，并向姑息治療中心的家訪(fǎng)團隊提供捐款。

        但制藥行業(yè)是一個(gè)狡猾的對手。幾十年前，當美國活動(dòng)人士為垂死的病人尋求救助時(shí)，他們提出了許多相同的觀(guān)點(diǎn)?，F在常用的治療慢性疼痛的藥物最初被批準用于癌癥患者。例如，芬 太 尼最早的配方之一是棒棒糖，因為化療會(huì )讓癌癥患者惡心到無(wú)法進(jìn)食。在印度，疼痛醫生現在給患有慢性肌肉疼痛的病人開(kāi)芬 太 尼貼片。

        “普渡制藥的國際子公司蒙迪制藥非常擅長(cháng)聘請監管機構，”斯坦福大學(xué)（Stanford University）**病學(xué)教授Keith Humphreys說(shuō)，“就像在美國發(fā)生的一樣，他們很容易變成有用的白癡。”

        所以，這場(chǎng)博弈的最后，究竟是痛苦的印度民眾獲得了解脫，還是阿 片危機下的美企突圍重獲高額利潤，誰(shuí)也說(shuō)不清，而這似乎無(wú)法剝離，只希望美國的阿 片濫用致死悲劇不要重演。另外，這對于我國也是一種警示。