“沒(méi)想到啊，中成藥比例有這么高......”2019新醫保目錄出臺后，某業(yè)內人士感嘆到。
最新公布的2019版國家醫保目錄顯示，與調整前相比，西藥增加了25個(gè)，中成藥增加83個(gè)，是西藥的3倍多。在總數上，西藥品種1322個(gè)、中成藥品種1321個(gè)（含民族藥93個(gè)）兩者幾乎完全持平，各占半壁江山，這是09版、17版國家醫保目錄以來(lái)西藥和中藥最為接近的一次。
在這次國家醫保目錄調整之前，中成藥領(lǐng)域似乎沉寂了許久，已經(jīng)很少人去關(guān)注了，這一點(diǎn)從一組數據對比上就能體現：自2016年以來(lái)，加快審評審批速度的國家藥監局一共批準了大約130個(gè)新藥，但是中藥僅有4個(gè)。那么，不僅有人要問(wèn)：為什么新增這么多中成藥品種？是要鼓勵中成藥的臨床使用嗎？
值得注意的是，8月20日國家醫保局印發(fā)的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》通知（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)中，同時(shí)也有多項針對中成藥的限制。
強調開(kāi)具中成藥處方藥的醫師資質(zhì)
《通知》中明確要求，要參照國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕558號）的要求，由具有相應資質(zhì)的醫師開(kāi)具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規定支付。各統籌地區要建立醫保協(xié)議醫師制度，加強對醫師開(kāi)具處方資格的核定管理。
對于開(kāi)具中成藥處方和中藥飲片處方的醫師資格，2019年7月1日國家衛生健康委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》中有非常明確的規定，即“中醫類(lèi)別以外類(lèi)別醫師必須經(jīng)過(guò)不少于1年系統學(xué)習中醫藥專(zhuān)業(yè)知識并考核合格后，才可開(kāi)具中成藥處方，開(kāi)具中藥飲片處方需要參加兩年以上西醫學(xué)習中醫培訓班并取得相應證書(shū)。”
綜合上述兩個(gè)《通知》的要求，也就是說(shuō)不具有相應資質(zhì)的醫師開(kāi)具的中成藥即使在醫保目錄內也得不到報銷(xiāo)。因此有觀(guān)察人士認為，新版目錄再次強調具有資質(zhì)的醫師才能開(kāi)具中成藥處方，對于中成藥類(lèi)處方藥是一大利空。因為即便醫保目錄中大量增加了中成藥的數量，但如果具有相應資質(zhì)的醫師數量不增長(cháng)的話(huà)，中成藥的銷(xiāo)量未必會(huì )有大幅變化，而中成藥企業(yè)的利潤可能會(huì )進(jìn)一步降低，生存更加艱難。
也有業(yè)內人士認為，這或許是國家在倒逼醫生學(xué)習中醫，說(shuō)不定會(huì )催生國內學(xué)習中醫的熱潮，而這也正符合國家近年來(lái)大力發(fā)展中醫藥產(chǎn)業(yè)的政策。
中藥飲片：由“排除法”改為“準入法”
對中藥飲片采用準入法管理也是此次醫保目錄調整的一大焦點(diǎn)?！锻ㄖ分忻鞔_提出，對中藥飲片采用準入法管理，共納入892個(gè)。中藥飲片部分包括了基金予以支付的飲片范圍以及地方不得調整納入基金支付的飲片范圍?！端幤纺夸洝分械闹兴庯嬈菑挠袊覙藴实闹兴庯嬈薪?jīng)專(zhuān)家評審產(chǎn)生的。對于其他有國家或地方標準的中藥飲片，可由各省級醫療保障部門(mén)牽頭，會(huì )同人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據當地的基金負擔能力及用藥需求，經(jīng)相應的專(zhuān)家評審程序納入本?。▍^、市）基金支付范圍，但不得增加目錄中規定的不予支付的飲片。
在8月20日國家醫療保障局召開(kāi)的媒體吹風(fēng)會(huì )上，醫藥服務(wù)管理司司長(cháng)熊先軍表示，中藥飲片由排除法改準入法，一是使飲片保障范圍更加明確、精準，使納入支付范圍的飲片都符合基本醫保“?；?rdquo;的功能定位。二是在一定程度上使不同地區的保障范圍相對統一，提升保障政策公平性。三是從加強醫保支付管理的角度，排除法改為準入法可以提升飲片醫保支付管理的科學(xué)性、合理性、精確性。
中藥飲片類(lèi)支付原則的變化，不排除以后還會(huì )隨著(zhù)醫保使用額度發(fā)生支付范圍的進(jìn)一步變化。
中藥注射液支付受限
此次醫保目錄中中成藥部分中的42個(gè)屬于“中藥注射劑”的品種也引起了不少討論。
近年來(lái)關(guān)于中藥注射劑安全性的爭議一直不絕于耳。上一輪的國家醫保藥品目錄調整，即《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中，78個(gè)中藥注射劑產(chǎn)品在冊。此次調整后只剩下42個(gè)，調出力度可見(jiàn)一斑。
2017版醫保目錄對39個(gè)中藥注射劑做出了嚴格的報銷(xiāo)使用范圍限制，其中26個(gè)臨床常用的大品種均僅限二級以上醫療機構使用。此次調整并未直接將一些爭議較大的中藥注射液品種直接調出，而是在支付上做了相應的限制。
對此，熊先軍在媒體吹風(fēng)會(huì )上表示：“在目錄調整過(guò)程中，專(zhuān)家們按照合理用藥、科學(xué)管理、防范風(fēng)險、具有可操作性等原則，反復論證，嚴謹規范地對部分藥品限定了支付范圍。重點(diǎn)包括抗生素、營(yíng)養制劑、中藥注射劑等類(lèi)別的藥品，并對部分主要用于門(mén)診治療的藥品限定門(mén)診和個(gè)人賬戶(hù)支付。”與原來(lái)相比，這次支付范圍的限定更加精準、更加嚴格。
醫保限制、輔助用藥重點(diǎn)監控、注射劑上市后再評價(jià)等政策的沖擊下，中藥注射劑企業(yè)的生存正在日趨艱難。在此次目錄出臺之前，有不少聲音都認為中藥注射劑可能面臨“生死劫”，能有40余種尚能留在醫保目錄中，這對以中藥注射劑為主要品種的上市企業(yè)來(lái)說(shuō)未嘗不是一種利好。
民族藥品：地方仍有部分增添權限
本次醫保目錄的1321個(gè)中成藥中，含民族藥93個(gè)，較上次新增5個(gè)。值得注意的是對民族藥的地方增添權限與其他藥品有所不同。
《通知》中明確說(shuō)明了地方權限，要求各地應嚴格執行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內按規定調增的乙類(lèi)藥品，應在3年內逐步消化。消化過(guò)程中，各省應優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監控范圍的藥品調整出支付范圍。
但是對于民族藥品的地方增補權限，醫保局似乎網(wǎng)開(kāi)一面。
《通知》中表示，對于經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)批準上市的民族藥品，可由各省級醫療保障部門(mén)牽頭，會(huì )同人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據當地的基金負擔能力及用藥需求，經(jīng)相應的專(zhuān)家評審程序納入本?。▍^、市）基金支付范圍。各省調整民族藥品的情況應報國家醫保局備案后向社會(huì )公開(kāi)。
本次醫保目錄中的中藥飲片、各?。▍^、市）調整的民族藥品、中藥飲片和醫院制劑的支付管理辦法由省級醫療保障部門(mén)自行制定。
此外還值得注意的是，除了已經(jīng)發(fā)布的常規目錄，本次調整還有128個(gè)藥品進(jìn)入下一步擬談判準入范圍。其中包括西藥109個(gè)，中成藥19個(gè)。事實(shí)上最終目錄中西藥數量仍然會(huì )多于中成藥，不過(guò)國家支持中醫藥發(fā)展的大趨勢是無(wú)可置疑的。
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