7月22日，國家醫療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），引起行業(yè)熱議。

       未來(lái)究竟將如何分配呢？取消了省級增補，那么國家目錄增補會(huì )是怎樣的原則與模式呢？原有的地方增補品種，將何去何從？地方層面還有市場(chǎng)空間嗎？哪些品種將更受醫保青睞？

       在醫保費用告急的背景下，如何更有效地應用醫?；?，國家醫療保障局其實(shí)已經(jīng)在征求意見(jiàn)征以及之前的“組合拳”中給出了答案。

       A、焦點(diǎn)——取消省級增補，何以震動(dòng)？

       基本醫療保險支付的藥品范圍即準入法和排除法確定的藥品目錄，將由國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。

       那么，取消省級增補，對業(yè)界為何影響巨大呢？讓我們先厘清幾個(gè)重要概念和相關(guān)數據。

       國家醫保目錄，還能擴容多少？

       醫保擴容最厲害是2004年版《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，較2000年整體目錄產(chǎn)品數增加60%，其中西藥增加42%，中藥增加98%。2009年版整體目錄產(chǎn)品數增加14%，2017年增加15%。2017年版擴容幅度的產(chǎn)品類(lèi)型是民族藥，增幅為96%。未統計通過(guò)醫保談判進(jìn)入醫保乙類(lèi)的目錄，2017年版醫保目錄為2535個(gè)。預計2019年整體目錄產(chǎn)品的擴容不會(huì )超過(guò)15%（即2916個(gè)產(chǎn)品）。

       表1 國家醫保目錄各版本分類(lèi)產(chǎn)品數情況

       乙類(lèi)各省增補15%，曾是固定“套餐”

       早在2000年由原勞社部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國家基本醫療保險藥品目錄的通知》就提到，各省、自治區、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可參考目前執行的公費、勞保醫療用藥范圍以及當地疾病譜和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品進(jìn)行調整。增加和減少的乙類(lèi)藥品品種數之和應控制在全部乙類(lèi)藥品總數的15%以?xún)?。調整的藥品名稱(chēng)要注明劑型，西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規定的正式品名，不得使用或標注商品名。

       自此，甲類(lèi)目錄不可調整，乙類(lèi)各省增補15%就成了一個(gè)固定的政策文件內容。

       2009版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定各?。ㄗ灾螀^、直轄市）乙類(lèi)藥品調整品種應按規定報人社部備案，調整品種總數（含調入、調出和調整限定支付范圍的藥品品種）不得超過(guò)243個(gè)，按醫保乙類(lèi)算西藥部分791個(gè)，中藥833個(gè)，243個(gè)調整額剛好約為15%。2017年的醫保增補數上限預計為291個(gè)。

       B、企業(yè)端——左右未來(lái)市場(chǎng)的四個(gè)要點(diǎn)

       1、預計國家增補憑談判進(jìn)入

       省級醫保增補曾經(jīng)視為是國家醫保增補的一個(gè)重要參考指標，據悉一個(gè)藥品在10個(gè)省及以上被省級增補了才有資質(zhì)進(jìn)入國家醫保調整的準目錄。取消省級醫保增補，意味著(zhù)國家醫保增補將會(huì )回歸臨床需求，也意味著(zhù)過(guò)往為省級醫保增補目錄而設的政務(wù)崗位將要消失和重整。

       未來(lái)，醫保的增補應該會(huì )延續2017年、2018年各有36個(gè)藥品和17個(gè)藥品通過(guò)談判進(jìn)入醫保的方法每年適當少量藥品調整，預計談判藥品屬于臨床急需、價(jià)格相對較高、可替代藥品較少的藥品。

       2、地方超標問(wèn)題，三年內解決

       雖然15%是一個(gè)上限，但是各省從來(lái)沒(méi)有按照上限要求限制醫保目錄藥品數。2018年北京新增醫保藥品476種，藥品品種達2986種；廣東在2010年醫保增補了426種藥物。

       按照本次征求意見(jiàn)稿“杜絕增量、規范存量”的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負總責，政策出臺部門(mén)具體牽頭，原則上在3年內完成清理規范，并同國家政策銜接。這意味著(zhù)過(guò)往超標的省份都要在三年內逐步將增補產(chǎn)品的醫保資格取消，預計市場(chǎng)規模會(huì )因此大受影響。

       3、醫械、診斷，地方還有作為

       雖然各省不可以自主調整藥品目錄，但各省可以自主調整的是醫療服務(wù)項目和設施范圍，基本醫療保險支付的醫療技術(shù)勞務(wù)項目以及采用醫療儀器、設備與醫用材料進(jìn)行的診斷、治療項目和醫療服務(wù)設施。國家統一制定基本醫療保險醫療服務(wù)項目和設施范圍，各省可在國家規定范圍內適當調整。這將利好醫療器械和診斷制劑。

       早在《關(guān)于印發(fā)國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)〔2009〕159號）就提到了要做好藥品目錄管理與醫療服務(wù)項目管理和費用結算管理的銜接。2009年版醫保目錄未列入的**同位素類(lèi)藥物，將納入醫療服務(wù)項目范圍進(jìn)行管理，各地在具體辦法出臺前仍可按原有政策執行。

       4、目錄調整原則，會(huì )與時(shí)俱進(jìn)地調整

       2004年調整《藥品目錄》時(shí)不予考慮的產(chǎn)品類(lèi)別包括：一是兒科藥、預防用藥、營(yíng)養滋補藥、美容減肥藥等；二是口服泡騰片、口含片、洗身體的各種洗液等劑型；三是有嚴重不良反應的藥品；四是含有珍稀動(dòng)植物的中成藥；五是地方推薦少的1998年以前的老藥和地標轉國標的藥品；六是與原目錄比較，已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品，且價(jià)格貴，非臨床必需的藥品。

       但是，幾輪醫保調整下來(lái)，兒童藥成了藥品目錄調整比較重的藥品，洗液也有產(chǎn)品進(jìn)入了醫保目錄例如皮膚康洗液。輔助治療作用的藥成了新的限制類(lèi)別。由此可見(jiàn)，隨著(zhù)對健康理念認識的變化，醫保也在往效率方面改善。

       C、患者端——起付標準、支付比例、支付限額

       根據征求意見(jiàn)稿，基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和支付限額等基準待遇標準。各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門(mén)診起付標準、支付比例和支付限額。

       職工醫保

       職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%。2019年5月14日，國家統計局正式發(fā)布了2018年就業(yè)人員平均工資數據，其中，2018年我國城鎮非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資為82461元，城鎮私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資為49575元。根據10%的估算，各統籌地區職工醫保的起付標準可能集中在4000～8000元/年的水平，折合每月333～666元的水平。職工醫保的支付限額原則上不低于當地職工年平均工資的6倍，也就是2萬(wàn)～4萬(wàn)元/月的水平，全年24萬(wàn)～50萬(wàn)元。

       大病醫保

       城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”），是對居民醫保參?；颊甙l(fā)生的符合規定的高額醫療費用給予的進(jìn)一步保障。大病保險的起付標準原則上不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%。2018年，全國居民人均可支配收入28228元，其中城鎮居民人均可支配收入39251元，農村居民人均可支配收入14617元。這意味著(zhù)各統籌地區大病保險的起付標準在7000～14000元/人標準。這個(gè)標準1～2支PD-1就可以達標。

       居民醫保的支付限額原則上不低于統籌地區居民人均可支配收入的6倍，預計在16萬(wàn)～24萬(wàn)元之間。值得注意的是，逐步取消大病保險的支付限額，將給罕見(jiàn)病高價(jià)藥帶來(lái)生存機會(huì )。

       取消個(gè)人賬戶(hù)

       征求意見(jiàn)稿還規定，不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)政策。個(gè)人賬戶(hù)的取消，意味著(zhù)醫保費用越來(lái)越傾向于集體統籌。

       門(mén)診報銷(xiāo)有變化

       門(mén)診慢特病高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥將納入醫保報銷(xiāo)。門(mén)診特病惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長(cháng)期門(mén)診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫療服務(wù)，可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

       但是，醫保費用資源就那么多，腫瘤新藥的救命藥與慢性病相比，如何保持公平性和社會(huì )利益化，是醫保部門(mén)需要研究的。

       小結>>>

       2019年，醫保管理局和衛建委對藥品管理的組合拳，把不少廠(chǎng)家打懵了。

       化學(xué)藥和生物制品的輔助用藥全面被限制使用，中成藥只能中醫處方，仿制藥將要面臨“4+7”全面推開(kāi)，醫保目錄取消省增補并且過(guò)往的省增補目錄產(chǎn)品要逐步退出醫保行業(yè)——醫保費用告急的背景下，如何更有效地應用醫?；?，國家醫療保障局已經(jīng)給了答案。

       醫保作為的藥品支付方，生產(chǎn)企業(yè)若想要與醫保做生意，不妨換位思考一下——什么藥才是醫保管理局愿意支付的。獨家劑型的仿制藥和中藥“躺著(zhù)賺錢(qián)”的年代已經(jīng)過(guò)去。生產(chǎn)企業(yè)若要放棄與醫保做生意，那么就是要與患者做生意，那么——什么藥會(huì )是患者即使沒(méi)有醫保都會(huì )必須買(mǎi)的呢？

       溝通形式方面，藥物經(jīng)濟學(xué)報告或許是與醫保局溝通的一個(gè)較好形式。