核心提示：近日，一份由國家醫保局辦公室下發(fā)的關(guān)于征求《關(guān)于做好現階段藥品價(jià)格管理工作的通知》意見(jiàn)的函在業(yè)內流傳。該函明確了現階段藥品價(jià)格主要政策：1.堅持藥品價(jià)格市場(chǎng)化的總體改革方向；2.發(fā)揮醫保體系對藥品價(jià)格引導和制約作用；3.依法管理**和第一類(lèi)**藥品價(jià)格；4.促進(jìn)藥品保持合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系；5.調整低價(jià)藥品價(jià)格和目錄清單政策。函件內容還顯示，相關(guān)部門(mén)決定推進(jìn)藥品價(jià)格常態(tài)化監管，并對短缺藥品供應的價(jià)格招采政策進(jìn)行了完善。

       雖然此份函件到目前為止未見(jiàn)官方公布，但絕不是空穴來(lái)風(fēng)。在醫?；鹬Ц秹毫υ絹?lái)越大的背景下，去年成立的國家醫保局接過(guò)“招采大旗”，大力實(shí)施“醫?？刭M”，通過(guò)醫保支付杠桿引導藥品價(jià)格在競爭中回歸合理水平，同時(shí)對藥品價(jià)格進(jìn)行科學(xué)管理，也就在情理之中了。事實(shí)上，自國家發(fā)改委取消藥品政府定價(jià)以來(lái)，對藥品價(jià)格進(jìn)行管理從未間斷，發(fā)改委、衛健委、醫保局等部門(mén)都在各自職責范圍內行使職權，但藥品價(jià)格問(wèn)題依然突出，主要表現為醫院藥價(jià)虛高、部分低價(jià)藥則出現短缺等現象。因此，對藥品價(jià)格進(jìn)行科學(xué)管理，讓其回歸合理，讓企業(yè)、醫院、患者和監管者多方共贏(yíng)，是一個(gè)緊迫的課題。

       地方醫保政策不一限制醫保作用發(fā)揮

       醫藥觀(guān)察家：堅持藥品價(jià)格市場(chǎng)化，是國家發(fā)改委2015年取消藥品政府定價(jià)以來(lái)的方向。但很多人士認為，當前，藥品價(jià)格市場(chǎng)化機制已經(jīng)失靈。您是否認同這個(gè)觀(guān)點(diǎn)？原因是什么？

       郭新峰：發(fā)改委取消藥品政府定價(jià)后，藥品價(jià)格的天花板被打破，公立醫院招標采購和零售藥店市場(chǎng)屢次出現某些藥品價(jià)格暴漲數倍乃至數十倍的現象，藥品價(jià)格失控，市場(chǎng)化定價(jià)的弊端暴露。其原因是多方面的，主要有：一、上游原料藥漲價(jià)傳導到制劑生產(chǎn)導致出廠(chǎng)價(jià)提高；二、供需不對稱(chēng)引發(fā)短缺性漲價(jià)；三、寡頭壟斷企業(yè)停產(chǎn)檢修引起的恐慌性漲價(jià)；四、質(zhì)量層次提高引發(fā)的提價(jià)，如通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥提價(jià)等單一及綜合性因素所致。

       楊澤：所謂市場(chǎng)化機制失靈有藥價(jià)普遍下降、普遍上漲兩種情況。目前來(lái)看，絕大多部分藥品的價(jià)格還在合理范圍，市場(chǎng)還在發(fā)揮作用。事實(shí)上，某些由于原料和銷(xiāo)售渠道被壟斷而價(jià)格畸高的藥品，在市場(chǎng)的銷(xiāo)售額占比很小。目前，這種現象已經(jīng)逐漸好轉。

       李晨光：個(gè)人并不認為市場(chǎng)化機制已經(jīng)失靈，國家定價(jià)已經(jīng)基本取消，各種招標過(guò)程基本為自由競價(jià)。因此，市場(chǎng)定價(jià)機制正在越來(lái)越完善。

       吳延兵：藥品雖然是特殊商品，但本質(zhì)還是商品。所有的商品都是以市場(chǎng)需求為基準，即以消費者需求和消費觀(guān)念為導向。

       衛柏興：非常認同“市場(chǎng)機制已經(jīng)失靈”這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，原因很明顯，政府招標壟斷，哪里還有市場(chǎng)化機制。

       醫藥觀(guān)察家：“發(fā)揮醫保體系對藥品價(jià)格引導和制約作用”其實(shí)早就已經(jīng)提出來(lái)了，但在國家醫保局成立以前，藥價(jià)虛高飽受詬病。那么，在以往醫保的作用為何難以發(fā)揮？

       李晨光：醫保招標是個(gè)非常復雜的系統，宏觀(guān)來(lái)說(shuō)，各方面利益集團均在招標過(guò)程中有所滲透。由于醫保支付者（社?；穑┖妥罱K支付者（消費者）在其中的話(huà)語(yǔ)權不算很高，因此形成了所謂的“藥價(jià)虛高”。事實(shí)上，這種招標體系雖然降藥價(jià)的力度不夠，也不能被簡(jiǎn)單否定，有其歷史必然性。

       衛柏興：九龍治水，醫保管不了價(jià)格，也就是常說(shuō)的“點(diǎn)餐的不買(mǎi)單”。再加上原醫保目錄和基本藥物目錄上有權力尋租空間，國家衛健委與人社部醫保司“分肥而治”，沒(méi)有降價(jià)動(dòng)力。

       楊澤：醫保在各個(gè)地方的執行進(jìn)展情況不同、總體速度不快，絕大多數的醫保福利沒(méi)有體現。一般來(lái)說(shuō)，醫保體制越健全的地方，藥品銷(xiāo)量就越好。另外，雖然目前醫生對藥品銷(xiāo)售還有積極性，但醫院已經(jīng)沒(méi)有了積極性。

       吳延兵：國家的醫改和醫保政策在零售終端落實(shí)得并不理想，很多地方的零售終端存在不能用醫?？ǖ那闆r。另外，各地的醫保政策不統一也會(huì )導致醫保作用不能發(fā)揮。

       郭新峰：以往社保不參與價(jià)格發(fā)展和形成環(huán)節，主要職能是被動(dòng)支付，所以難以發(fā)揮醫保對藥品價(jià)格的杠桿作用。

       醫藥觀(guān)察家：國家醫保局成立后，以“4+7”帶量采購為突破口大幅降低藥價(jià)，但也引發(fā)爭議，主要有價(jià)格過(guò)低、質(zhì)量擔憂(yōu)、供應擔憂(yōu)等。下一步的帶量采購中，如何化解這些爭議，讓相關(guān)各方共贏(yíng)？

       李晨光：首先，“4+7”帶量采購的操作方式非常保守，完全沿用上海帶量采購試點(diǎn)的模式，其中是否應該單企業(yè)中標、招標品種范圍和使用范圍額度均有很大的推敲空間。其次，從短期來(lái)看，企業(yè)在決策層面前只能被動(dòng)應付，例如正大天晴的大品種恩替卡韋變成了微利品種，但實(shí)際上企業(yè)的力量會(huì )在未來(lái)逐漸得到釋放，對更好的價(jià)格平衡的形成起到重要的作用。

       楊澤：質(zhì)量擔憂(yōu)是藥監局的監管存在問(wèn)題，任何行業(yè)如果不監管，都會(huì )出現問(wèn)題。實(shí)際上，真正的帶量采購是一次性用現金購買(mǎi)一定數量的藥品，不需要營(yíng)銷(xiāo)費用。所以，“4+7”并不是嚴格意義上的帶量采購，只是讓企業(yè)擁有在市場(chǎng)上銷(xiāo)售產(chǎn)品的權利。價(jià)格降低是企業(yè)為了保住市場(chǎng)份額而采取的應對措施，而其中降價(jià)的費用，實(shí)際上是降價(jià)之前用于營(yíng)銷(xiāo)的費用，對于企業(yè)來(lái)說(shuō)，沒(méi)有經(jīng)濟損失。

       郭新峰：“4+7”引發(fā)的價(jià)格過(guò)低的擔心是醫藥界的過(guò)度反應，環(huán)顧全球仿制藥市場(chǎng)，恐怕中國仿制藥的高價(jià)格能排在前五，本身就具備巨大的降價(jià)空間。如何開(kāi)放更多的合格供應商保障供給，是“4+7”試點(diǎn)方案要肩負的探索功能。

       衛柏興：個(gè)人不看好“4+7”，它只是一個(gè)降價(jià)的噱頭，是個(gè)偽命題。不過(guò)很看好醫保局查成本價(jià)這個(gè)事，希望這個(gè)事能盡快推開(kāi)落實(shí)。

       按通用名制定支付標準可節約醫保資金

       醫藥觀(guān)察家：上述函件中提出“加快探索實(shí)施按通用名制定醫保藥品支付標準并動(dòng)態(tài)調整”。“按通用名制定醫保藥品支付標準”有哪些優(yōu)勢？實(shí)施的難點(diǎn)又有哪些？

       衛柏興：按通用名制定支付標準可體現企業(yè)間競爭的公平性，更讓一些壟斷企業(yè)灰色營(yíng)銷(xiāo)費用的可操作空間大大減少，如支付標準科學(xué)，藥價(jià)自然回歸合理。要想實(shí)施沒(méi)有任何難點(diǎn)，藥監局應加強對藥品的監管力度。而且，藥監局是主管藥品質(zhì)量的，如果醫改其他部門(mén)或專(zhuān)家拿質(zhì)量層次說(shuō)事，那就是耍流氓。市場(chǎng)上流通的中標的藥品都是經(jīng)過(guò)藥監局檢驗過(guò)的合格產(chǎn)品，沒(méi)有質(zhì)量高低之分。

       郭新峰：按通用名制定統一醫保藥品支付標準（固定金額）可充分發(fā)揮醫保杠桿作用，節約醫保資金，減輕患者負擔。例如，氯吡格雷中標“4+7”的價(jià)格為3.18元/片，統一醫保支付后，原研波立維也只報銷(xiāo)3.18元/片，高出部分患者自費，起到分流患者的醫保杠桿作用。實(shí)施的難點(diǎn)就是如何制定價(jià)格形成機制。

       楊澤：按通用名制定醫保藥品支付標準可以促進(jìn)國民待遇公平。以前的進(jìn)口品種價(jià)格高于國產(chǎn)，通過(guò)按通用名制定醫保藥品支付標準，進(jìn)口品種的價(jià)格也將趨近于國產(chǎn)品種，降低了醫保資金的支出。

       李晨光：按通用名制定醫保藥品支付標準沒(méi)有問(wèn)題，實(shí)施也應不會(huì )有太大問(wèn)題。

       吳延兵：按通用名制定醫保藥品支付標準沒(méi)有太大的實(shí)施難點(diǎn)。不過(guò)，可能存在某些藥品的商品名的知名度高于通用名的情況。

       醫藥觀(guān)察家：“促進(jìn)藥品保持合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系”其實(shí)也是一個(gè)老話(huà)題，過(guò)去落實(shí)得怎樣？現在重提，又有怎樣的現實(shí)意義？

       楊澤：個(gè)人不支持使用差價(jià)比價(jià)規則，原因有兩點(diǎn)：一是造成藥品浪費，例如50粒/瓶的售價(jià)為50元的藥品增加50粒，成本可能只需要幾塊錢(qián)，而價(jià)格增加了50元。所以，現在的藥品的規格越做越大，而患者根本用不完，造成浪費；二是合理的差價(jià)比價(jià)并不存在，例如有些產(chǎn)品的藥粒本身不值錢(qián)，但是包裝值錢(qián)，這其中的成本該怎么核算，豈不是需要制定上千個(gè)比價(jià)計算公式。另外，企業(yè)自主定價(jià)的進(jìn)行比價(jià)沒(méi)意義，只是個(gè)指導作用。

       衛柏興：過(guò)去是越比越高，最后比成了“數字醫改”?，F在重提，個(gè)人認為醫保局已經(jīng)掌握了大量藥品成本價(jià)、市場(chǎng)價(jià)數據，此時(shí)，通過(guò)差價(jià)比價(jià)可保證藥價(jià)的合理性和科學(xué)性。

       李晨光：應該說(shuō)，合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系沒(méi)有任何執行上的難點(diǎn)，也是基本公平的保證，招標中會(huì )自然而然地形成合理的差價(jià)比價(jià)，不會(huì )有太大的問(wèn)題。

       郭新峰：現在重提，意味著(zhù)按通用名制定主流規格劑型醫保藥品支付標準后，其他劑型、規格之間采用差比價(jià)進(jìn)行確定。

       政府監管并不違背市場(chǎng)化**

       醫藥觀(guān)察家：在監管方面，函件提出建立健全藥品價(jià)格監測預警機制，對于價(jià)格漲幅或頻次異常、連續多次進(jìn)入預警范圍等情況的藥品，醫保部門(mén)可約談企業(yè)，要求企業(yè)提供與藥品成本相關(guān)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、財務(wù)和流向等資料。這是否符合市場(chǎng)化**？最終能否起到作用？

       衛柏興：我國的藥品市場(chǎng)本身就是壟斷性的，哪里還有市場(chǎng)化**可言。一方面，通過(guò)建立健全預警機制，可以使藥價(jià)回歸正常的競爭軌道，實(shí)現真正的市場(chǎng)化。另一方面，我國藥企研發(fā)投入少，但營(yíng)銷(xiāo)費用極高，通過(guò)價(jià)格預警，以及要求企業(yè)提供財務(wù)和流向等資料，可反向促使我國的藥企將過(guò)去大量用于營(yíng)銷(xiāo)的資金專(zhuān)注于藥品研發(fā)上，對提高我國的醫藥研發(fā)水平有很大的促進(jìn)作用。

       李晨光：個(gè)人認為，完全的市場(chǎng)化是不可能的，藥價(jià)適當上漲可以接受，但頻繁上漲有囤積居奇的嫌疑。當然，價(jià)格上漲多少進(jìn)入預警范圍，可適當地研究安排，對于基本的、必需的藥品，預警范圍可以窄一些，價(jià)格上漲幅度可以小一些，但對于具有獨到技術(shù)或者其他優(yōu)勢的品種，政策干涉應該謹慎。

       楊澤：這并不違背市場(chǎng)化**，醫保約談的形式可以起到作用。如果是OTC等純市場(chǎng)化的產(chǎn)品，國家也不會(huì )監管，比如，一盒感冒藥賣(mài)幾百元，消費者不會(huì )接受，國家也沒(méi)有必要監管。國家監管的是醫院品種，只要有招投標，價(jià)格就不可能大幅度上漲。另外，院內院外市場(chǎng)需要分開(kāi)看待，市場(chǎng)化一般針對的是院外市場(chǎng)。

       吳延兵：只能起到從側面監管的作用，藥品定價(jià)一定是以市場(chǎng)為導向的，但由于藥品是特殊商品，是剛需品，所以會(huì )出現價(jià)格虛高但還有市場(chǎng)的情況。解決這個(gè)問(wèn)題還是需要企業(yè)能保持治病救人的初心，僅靠政府是不能做到全面監管的，總有顧及不到的地方。

       郭新峰：對于價(jià)格異常的產(chǎn)品動(dòng)用成本調查手段，采取臨時(shí)價(jià)格管制也是歐美國家常用的手段之一，用“看得見(jiàn)的手”和“看不見(jiàn)的手”綜合調節，能起到較好的價(jià)格調控作用。

       醫藥觀(guān)察家：函件還提出完善藥品價(jià)格成本調查工作機制，將成本調查結論作為判定藥企是否以不公平價(jià)格銷(xiāo)售藥品的重要依據，結合此前財政部開(kāi)展的2019年度醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量檢查，這被業(yè)內人士解讀為“脫掉藥企身上的底褲”。您是否認同這個(gè)觀(guān)點(diǎn)？藥企該如何在“成本核查”與“帶量采購”的夾擊下維持合理利潤？

       李晨光：個(gè)人并不認同成本調查機制，這屬于干涉市場(chǎng)價(jià)格形成的行為。過(guò)去多年來(lái)，一直要求調查藥品成本卻一直沒(méi)有全面開(kāi)展，也許與這種顧慮有一定關(guān)系。目前市場(chǎng)上其實(shí)不太存在壟斷企業(yè)控制產(chǎn)品價(jià)格的問(wèn)題，反而隨著(zhù)企業(yè)研發(fā)能力的進(jìn)步，競品越來(lái)越多，市場(chǎng)的威力會(huì )逐漸體現出來(lái)。

       郭新峰：個(gè)人不認同上述觀(guān)點(diǎn)，成本調查并非新事物。發(fā)改委定價(jià)時(shí)期，成本調查一直存在。藥企財務(wù)報表中的銷(xiāo)售費用率、利潤率如何確定，尚需要這次大檢查后出新規則、畫(huà)新紅線(xiàn)。

       吳延兵：“脫掉藥企身上的底褲”只是一種諷刺的說(shuō)法。國家檢查的目的不是知道成本具體有多少，而是判斷零售價(jià)和成本價(jià)之間的關(guān)系是否合理。政府也應該顧及企業(yè)的生存和發(fā)展問(wèn)題，使其保持一定的利潤。

       衛柏興：個(gè)人認同“底褲”一說(shuō)，既然國家醫保局都進(jìn)行成本核查了，很明顯藥價(jià)離真正的陽(yáng)光化越來(lái)越近，最后誰(shuí)都跑不掉。唯一出路就是率先降價(jià)，誰(shuí)先降誰(shuí)能活。

       楊澤：事實(shí)上，藥企的生產(chǎn)成本是顯而易見(jiàn)的、心知肚明的。成本調查其實(shí)是降低競標價(jià)的一個(gè)方式，可以在招標的基礎上合理壓縮價(jià)格。

       醫藥觀(guān)察家：函件還針對確認的短缺、易短缺藥品，允許企業(yè)自主調整價(jià)格直接掛網(wǎng)，由醫療機構自行采購，不得以歷史價(jià)格低、周邊價(jià)格低等為由進(jìn)行干預。這在多大程度上能夠解決相關(guān)藥品短缺現象？想徹底解決這一問(wèn)題，還需從哪幾個(gè)方面發(fā)力？

       衛柏興：短缺藥、易短缺藥為什么缺，過(guò)去價(jià)格低的確是一方面，但利潤肯定還是有的。短缺的主因是價(jià)格低導致醫生不開(kāi)處方?，F在允許企業(yè)自主調整價(jià)格直接掛網(wǎng)，不能從根本上解決問(wèn)題。相反，有可能會(huì )導致這些藥價(jià)畸高。徹底解決的辦法是政府指定生產(chǎn)，保證銷(xiāo)量，政府買(mǎi)單。

       楊澤：企業(yè)自主調整價(jià)格直接掛網(wǎng)的本質(zhì)是漲價(jià)，在一定程度上能夠調動(dòng)企業(yè)的生產(chǎn)積極性，緩解藥品短缺現象。短缺藥品一般有兩類(lèi)：一種是原料被壟斷的藥品，另一種是用于治療發(fā)病率特別低疾病的藥品。解決這一問(wèn)題可以從兩個(gè)方面發(fā)力：一是國家定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)采購；二是使用替代產(chǎn)品。

       郭新峰：議價(jià)采購是很多省保障短缺藥供給的重要手段，讓供需雙方根據成本和需求量協(xié)商，產(chǎn)生雙方都滿(mǎn)意的價(jià)格。這既調動(dòng)了供方的積極性，又能兼顧需方的利益。

       李晨光：上述舉措對解決相關(guān)藥品短缺問(wèn)題可以起到一定作用，其實(shí)取消發(fā)改委定價(jià)之后，這種情況從理論上已經(jīng)基本不存在。如果是執行層面的問(wèn)題，專(zhuān)函發(fā)文也會(huì )起到一定的推動(dòng)作用。

       合理定價(jià)還需提高醫生待遇

       醫藥觀(guān)察家：做好藥品價(jià)格管理，確保藥品價(jià)格保持在合理空間，其實(shí)是一個(gè)宏大的命題，也是一個(gè)永恒的命題。您認為，怎樣的價(jià)格才是合理價(jià)格？要想真正做到藥企、醫院、患者和監管者多方共贏(yíng)，還需從哪些方面發(fā)力？

       楊澤：藥品定價(jià)應該考慮到藥品的生產(chǎn)成本、費用分攤和營(yíng)銷(xiāo)費用，這樣的定價(jià)才算合理，但由于醫保資金緊張，現在的藥價(jià)已經(jīng)低于此標準了。要做到多方共贏(yíng)，可以從降低營(yíng)銷(xiāo)成本上下功夫。首先，醫院的利益不要跟藥品掛鉤，實(shí)施“零差價(jià)”銷(xiāo)售；其次，要提高醫生的待遇，使其工資和職務(wù)相匹配，能趨近于國外醫生的收入水平，如此，醫生才不會(huì )為了蠅頭小利而接受回扣。

       衛柏興：處方透明、藥價(jià)透明、醫保支付價(jià)應抓緊出臺。同時(shí)，醫保節余的資金用于提高醫生待遇，使其陽(yáng)光行醫，靠技術(shù)吃飯，回歸治病救人的本源。

       郭新峰：首先，保持藥品價(jià)格合理需要適當的機制，比如帶量采購、招采合一，藥企看到實(shí)實(shí)在在的訂單后，就敢于一步到位降低價(jià)格。其次，根據藥品供需特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)集采或許是方向，比如短缺藥議價(jià)采購、廢除低價(jià)藥定價(jià)模式、過(guò)評產(chǎn)品參與“4+7”集采等多種模式并存。

       李晨光：要想真正做到多方共贏(yíng)應做好招標。目前的招標體系是多年來(lái)形成的，而且利益格局也處于較為穩定的狀態(tài)，各方面也都能接受。所以，輕易改變現有招標體系是不理智的。“4+7”帶量采購形成了價(jià)格低谷，真正用量換來(lái)的價(jià)格可能在15%-20%之間。這個(gè)價(jià)格是否合適，也是需要時(shí)間去逐漸糾偏的。