解決醫院回款問(wèn)題，難道只能在夢(mèng)里？

       不論是藥企、械企還是流通企業(yè)，都巴不得醫院回款越快越好，自己的應收賬款越低越好。

       但有企業(yè)偏偏不這么想。

       近日，多家媒體報道，某醫藥企業(yè)涉嫌偽造醫院印章將采購總額僅100多萬(wàn)的應收賬款“操作”成上億元。不僅如此，該企業(yè)在向信托機構提供藥品購銷(xiāo)協(xié)議時(shí)還表示，希望回款的時(shí)間是兩年。

       這么做的目的是為了將應收賬款證券化，應收賬款越高，可發(fā)行的證券就越多。只是該企業(yè)似乎在借此牟利。

       事實(shí)上，應收賬款證券化是藥企、械企和流通企業(yè)為了應對醫院回款周期長(cháng)、緩解資金緊張的壓力而采用的辦法，國藥股份、上海醫藥、瑞康醫藥等醫藥流通巨頭因存在巨額的應收賬款，均采用過(guò)此方法緩解回款周期長(cháng)帶來(lái)的資金壓力。這背后凸顯出醫院回款周期長(cháng)的問(wèn)題。

       巨額應收賬款

       據賽柏藍器械統計，上海醫藥、國藥股份、瑞康醫藥2018年底的應收賬款分別有439.7億元、98.4億元和171.6億元，應收賬款占總資產(chǎn)的比例分別高達34.7%、45.7%和49.3%。

       上海醫藥由于吞吐量巨大，雖然應收賬款占比，但439.7億的數額遠高于國藥股份和瑞康醫藥。

       上海醫藥和國藥股份均以藥品經(jīng)營(yíng)為主，相比之下，瑞康醫藥除了藥品，醫療器械也是主營(yíng)業(yè)務(wù)之一，2018年其醫療器械業(yè)務(wù)實(shí)現營(yíng)收約128.8億元，占總營(yíng)收38%。

       同時(shí)，瑞康醫藥的應收賬款占總資產(chǎn)的比例也是的，接近50%。

       巨額應收賬款背后，其實(shí)是醫院回款周期長(cháng)的問(wèn)題。

       賽柏藍曾分析，如果公立醫院的回款期達到365天，表明醫藥或器械公司商品年周轉僅一次，而其他行業(yè)年周轉可達10次以上。

       以某商業(yè)公司年銷(xiāo)售公立醫院10億元藥品為例，商業(yè)公司需要10億元的資本金（如果年周轉十次，僅需一個(gè)億元的資本金）。

       在銀行貸款利息居高不下的今天，平均年化利率高達10%，亦即商業(yè)公司要為此10億元的藥品供應承擔高達1億元的財務(wù)成本。

       而現在一些公立醫院的藥品和耗材回款已遠超過(guò)365天，這將讓藥品和器械商業(yè)公司背負上沉重的財務(wù)負擔，嚴重影響正常經(jīng)營(yíng)和發(fā)展。

       隨處可見(jiàn)的拖欠回款

       醫院回款周期太長(cháng)，是藥械企業(yè)們的心頭重患。

       2018年9月，湖北省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )調研了8家有代表性醫藥商業(yè)企業(yè)，結果表明，公立醫療機構藥品回款賬期最長(cháng)達960天，欠款金額達8600萬(wàn)元。

       2018年7月，河南省審計廳連發(fā)8條通告，公布了河南省7家三級醫院2016年1月至2017年6月財務(wù)收支情況審計結果。其中，鄭州大學(xué)第三附屬醫院拖欠供應商半年以上藥品、器材、設備款等超過(guò)1.25億元；河南省胸科醫院拖欠藥品、試劑款近1.6億元。

       湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會(huì )秘書(shū)長(cháng)黃修祥也曾對媒體表示，2016年，僅長(cháng)沙市區的20所公立醫院就拖欠了藥品配送企業(yè)藥款超過(guò)100億元。

       更讓人咂舌的是，部分醫院院長(cháng)由于對回款有決定權，受賄近百次。

       中國裁判文書(shū)網(wǎng)顯示，原安徽省廣德縣人民醫院院長(cháng)徐明亮因受賄被告，行賄人多是藥械公司的業(yè)務(wù)員或經(jīng)理，近10位證人表示，給院長(cháng)塞紅包就是為了能在回款上多傾斜，多關(guān)照，不讓公司資金壓力太大。

       實(shí)際上，這些早已是業(yè)內公開(kāi)的秘密。

       醫院欠款，企業(yè)兩難

       湖南省邵陽(yáng)市中級人民法院的一份二審判決書(shū)顯示，2018年，邵陽(yáng)市一家械企將公立醫院告上法庭，原因是醫院在三年間未付清貨款，仍欠款62萬(wàn)元，后續分期付款醫院也沒(méi)有按時(shí)付清。

       藥械企業(yè)和醫院對簿公堂的情形并不少見(jiàn)，但大多數企業(yè)在面對醫院拖欠賬款時(shí)，既想要回賬款，又不敢輕易將醫院告上法庭，陷入兩難，最終選擇忍氣吞聲。

       因為藥械企業(yè)與醫院在長(cháng)期業(yè)務(wù)關(guān)系的形成中天然處于弱勢方，很多產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，對于很多企業(yè)來(lái)講，醫院就是“衣食父母”。

       企業(yè)不僅在面對醫院時(shí)倍感壓力，而且隨著(zhù)兩票制日益鋪開(kāi)，行業(yè)得到整合的同時(shí)，藥械企業(yè)，尤其是流通企業(yè)的資金壓力進(jìn)一步加大。

       廣東大翔藥業(yè)總經(jīng)理陳華生曾分析稱(chēng)，兩票制后，流通企業(yè)的調撥業(yè)務(wù)會(huì )越來(lái)越小，逐漸轉向純銷(xiāo)，這必然對流通企業(yè)帶來(lái)很大的資金壓力。

       “分析一個(gè)數據，廣東省醫療機構的平均回款時(shí)間大概是150天左右。流通企業(yè)給生產(chǎn)企業(yè)付款的時(shí)間大概是30到60天，中間有三個(gè)月的資金需要沉淀，流通企業(yè)還要有將近一個(gè)月的庫存，即任何一個(gè)流通企業(yè)都必須沉淀有一年銷(xiāo)售額三分之一的資金，也就意味著(zhù)要做100億的平臺的純銷(xiāo)流通，至少30億的資金一定要沉淀在這里，對資金的考驗非常大。” 陳華生說(shuō)。

       回款“三角債”

       醫械企業(yè)和流通企業(yè)的回款時(shí)間長(cháng)則來(lái)自于醫院、企業(yè)和醫保部門(mén)之間的“三角債”。

       即企業(yè)的資金壓力來(lái)源于醫院資金壓力的轉嫁，而醫院的壓力來(lái)自醫保、收入、成本等各方面。

       在醫院和醫保之間，是原衛生部推行的“先看病后付費”制度，之前，患者看病自己墊付醫療費，看完后走醫保報銷(xiāo)程序，現在是醫院先墊付醫療費，病人看完病只需交納自己的部分費用，其余費用由醫保部門(mén)直接支付給醫院。

       如果醫保部門(mén)能夠及時(shí)支付醫院，醫院的資金壓力便不會(huì )太大，但是據相關(guān)業(yè)內人士表述，醫保局一般會(huì )在一年半到兩年內復查醫院是否違規，如果違規，可以拒付錢(qián)款，正常情況下，

       醫院收到醫保墊付部分的回款，可能需要一年甚至更久。

       再加上藥品、耗材取消加成，人力、物力成本上升，單靠尚未成熟的醫療服務(wù)價(jià)格體系，醫院收入無(wú)法實(shí)現收支平衡，不少全國公立醫院業(yè)務(wù)收入結余為負，很多醫院負債運行，公立醫院長(cháng)期債務(wù)問(wèn)題也有待化解。

       好在醫院雖然處于供應鏈末端，但由于行業(yè)性質(zhì)，自身相對上游企業(yè)具有天然優(yōu)勢，于是將墊付醫療費的資金壓力轉嫁到藥械企業(yè)身上，企業(yè)拿到回款時(shí)間也就越來(lái)越長(cháng)。

       多方嘗試，盤(pán)活死結

       面對回款時(shí)間長(cháng)導致的資金壓力，部分企業(yè)對賬款進(jìn)行證券化，增加資金流動(dòng)性，但這只是“杯水車(chē)薪”，而且只有體量巨大的流通企業(yè)或藥械企業(yè)才能被信托機構看上眼，實(shí)現賬款證券化，那些中小企業(yè)難道就只能游走在懸崖邊，無(wú)計可施嗎？

       實(shí)際上，單從企業(yè)角度是解不開(kāi)回款慢這一死結的，還是要在醫院和醫保方面下手。從全國來(lái)看，不論是國家層面還是地區層面，都在不斷出臺相關(guān)政策進(jìn)行嘗試。

       在地區層面，浙江從2015年開(kāi)始對省藥械采購平臺進(jìn)行信息化建設，設立統一的省藥械采購結算賬戶(hù)，醫療衛生機構將藥品貨款支付給結算賬戶(hù)，由結算賬戶(hù)將藥品貨款支付給生產(chǎn)企業(yè)。業(yè)內將其稱(chēng)之為“一票制”。

       《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見(jiàn)》要求，醫療衛生機構必須在藥品交貨驗收合格后的30天內將貨款支付給結算賬戶(hù)，結算賬戶(hù)收到次日按時(shí)支付給企業(yè)。

       新疆哈密市近日對89家醫療機構所使用的醫用耗材及檢驗試劑進(jìn)行公開(kāi)集中帶量招標采購，值得注意的是，本次采購強調醫保統一支付，不再是醫院墊付，對企業(yè)的回款無(wú)疑是利好。

       在國家層面，從2018年底開(kāi)始實(shí)施的11城市藥品帶量采購，上海市在文件中要求，簽訂協(xié)議后 5 個(gè)工作日內，工作機構向指定配送企業(yè)支付全部貨款的 50%；剩余50%在后期進(jìn)行支付。

       雖然沒(méi)有一次性付清，但對企業(yè)來(lái)說(shuō)，能迅速拿到50%貨款大大緩解了資金的壓力。

       與此同時(shí)，醫用耗材領(lǐng)域也不斷有帶量采購的消息，7月16日，安徽省印發(fā)《安徽省省屬公立醫療機構高值醫用耗材集中帶量采購談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》，規定省屬公立醫療機構作為貨款結算第一責任人人，應按合同約定與企業(yè)及時(shí)結算，在90天內支付貨款，降低企業(yè)交易成本。

       關(guān)鍵點(diǎn)在醫保付費

        雖然安徽省強制要求90天內支付貨款，但結算主體是醫院，企業(yè)的回款仍有風(fēng)險，如果能像新疆哈密一樣，醫保統一結算，醫院和企業(yè)的心里都會(huì )更踏實(shí)。

       回款問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)之一就在醫保，如果醫保能夠做到提前付費，不再“先看病后付費”，那么無(wú)疑醫院的資金壓力會(huì )大大減少，也就不必再轉嫁到企業(yè)身上，讓企業(yè)承受回款之痛了。

       實(shí)際上，讓醫保從“先看病后付費”轉變到提前給醫院付費，就是從按項目付費轉變到按病種或按疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費（DRGs）。

       而我國也正在對DRGs進(jìn)行試點(diǎn)，今年6月，國家醫療保障局公布通知，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾等30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)國家試點(diǎn)城市。

       而且7月18日，浙江省發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見(jiàn)》，要全面推行住院醫療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數法付費，由省醫保局、省衛生健康委聯(lián)合頒布DRGs標準并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，作為醫保支付和績(jì)效管理的依據。省醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)，制定頒布DRGs點(diǎn)數付費辦法。

       DRGs的試點(diǎn)和推行對解決回款問(wèn)題是關(guān)鍵的一步，而且在推動(dòng)整個(gè)行業(yè)向好發(fā)展，但目前我國絕大部分醫院仍然是按項目付費，仍然是醫院墊付藥品耗材費用，仍然是企業(yè)承受回款的壓力。

       想要短期改變這一現狀基本不可能，DRGs雖然正在試點(diǎn)施行，但道路依然長(cháng)遠。面對回款困境，企業(yè)唯一要做的就是盡一切可能活下去，解決回款難題的曙光終會(huì )到來(lái)。