《意見(jiàn)》的出臺，標志著(zhù)浙江在全國率先全面啟動(dòng)醫共體支付方式改革，成為全國首個(gè)在全省范圍內推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數法付費的省份。
7月17日上午，浙江省政府新聞辦舉行浙江省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革新聞發(fā)布會(huì )。會(huì )上正式公布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。
《意見(jiàn)》以全面建設縣域醫共體為契機，在全省范圍內全面推行總額預算管理；對住院醫療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數法付費；對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門(mén)診醫療服務(wù)，探索結合家庭醫生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費。
按照新聞發(fā)布會(huì )的說(shuō)法，《意見(jiàn)》的出臺，標志著(zhù)浙江在全國率先全面啟動(dòng)醫共體支付方式改革，成為全國首個(gè)在全省范圍內推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數法付費的省份。
那么這個(gè)《意見(jiàn)》真的會(huì )實(shí)現預期目標嗎？會(huì )不會(huì )還有“意外”情況出現？筆者今天就試著(zhù)做個(gè)預測。
《意見(jiàn)》預期目標是什么？
按照“浙江發(fā)布”消息，通過(guò)改革，要實(shí)現“控基金”和“提質(zhì)量”的雙目標，醫?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過(guò)10%，到2022年，群眾就醫滿(mǎn)意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上，建成醫?；痤A算更加合理、分類(lèi)方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系，為全國醫改提供浙江樣本。
實(shí)現預期目標尚需實(shí)現三個(gè)突破：
2017年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕32號）印發(fā)。在創(chuàng )新機制方面，《指導意見(jiàn)》特別要求逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙。也許正是這四個(gè)關(guān)鍵與核心問(wèn)題恰恰是醫共體難以逾越的巨大鴻溝。
如今，《意見(jiàn)》在醫保支付方面提出了以縣域醫共體整體作為醫保定點(diǎn)機構和醫?；痤A算單位的付費模式，我們暫且不論這里面可能出現的“變數”，但總算是在“醫保支付”方面取得了突破，但在行政區劃、財政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁壘和障礙。
一說(shuō)行政區劃。從行政區劃看，縣域內縣、鎮、村三級醫療機構均屬于縣級政府統一管理，但單純從管理主體方面看，確實(shí)存在兩個(gè)問(wèn)題，一是政府有關(guān)部門(mén)是否愿意將自己對鎮村醫療機構的管理權出讓給醫聯(lián)體牽頭醫院，二是并不一定了解基層的縣級醫院是否就能夠接得住基層的管理業(yè)務(wù)。因為，盡管縣級醫院是“大”醫院，一般人認為能夠管得了大醫院，對于鼓勵基層醫療機構應該是小菜一碟，除不知，由于縣鎮村各級醫療機構功能不同、而村醫又是農民，人員身份不同，要干的活也不同，因此存在巨大的利益訴求差異。因此，在他們這些“理想信念”、“利益訴求”各不相同的三級醫療機構要初步建成目標明確、權責清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫療衛生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責任、利益、管理的共同體并非易事。
二說(shuō)財政投入。按照目前的財政投入機制，縣級基礎設施建設由中央支持，鄉村由省級投入，人頭經(jīng)費縣級按照差額補助，鄉鎮是公益一類(lèi)事業(yè)單位實(shí)行財政全額供應，而村衛生室是公建民營(yíng)或村醫自建，投入非常不穩定，說(shuō)是財政購買(mǎi)服務(wù)，但不少地方最終服務(wù)提供了，而購買(mǎi)的資金被克扣的嚴重。
三說(shuō)人事管理。由于人員身份不同，更是難以實(shí)現統一管理。而《指導意見(jiàn)》提出鼓勵醫聯(lián)體內醫療機構在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通的渠道和機制，簡(jiǎn)直難于上青天。
實(shí)現《意見(jiàn)》預期目標的四點(diǎn)建議
綜合考慮大醫院及社會(huì )辦醫發(fā)展
為促進(jìn)分級診療，《意見(jiàn)》提出了一套措施，概括起來(lái)就是“四個(gè)一”：
1個(gè)平臺：縣域綜合醫改平臺?！兑庖?jiàn)》在縣域醫共體的平臺做分級診療的“文章”，強化醫保支付側和服務(wù)供給側同向發(fā)力，努力實(shí)現到2022年基層就診率65%、縣域就診率90%的分級診療目標。
1套支付方式：總額預算管理下的多元復合式支付體系?！兑庖?jiàn)》將縣域醫共體整體作為醫保定點(diǎn)機構和醫?；痤A算單位；建立醫共體總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，實(shí)行醫?；鹂傤~“結余留用、超支分擔”機制。政策設計者認為，前者解決了縣級醫院和基層醫療衛生機構，從兩家人變成了一家人；后者解決了雙向轉診改革紅利“釋放”的利益機制，即醫共體可以從引導“合理診療”、降低區域醫?？傤~中獲取改革紅利。
1系列醫保報銷(xiāo)政策：差別化的醫療費用報銷(xiāo)比例?！兑庖?jiàn)》提出三條措施：合理拉開(kāi)統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）報銷(xiāo)比例，相鄰等級之間的報銷(xiāo)比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療的，自行到統籌區域外醫療機構就診的，應提高個(gè)人自付比例，原則上不低于10%。對在醫共體內實(shí)現基層首診、雙向轉診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算起付線(xiàn)，起付線(xiàn)按較高等級醫療機構標準確定。
1個(gè)管理辦法：分級診療目錄和雙向轉診管理辦法?！兑庖?jiàn)》提出將研究縣域醫共體縣鄉兩級疾病診療目錄和雙向轉診管理辦法，引導患者合理就醫。
而這些措施的實(shí)施，直接將大醫院和社會(huì )辦醫排斥在外，很可能出現縣級公立醫院（也是牽頭醫共體的醫院）越發(fā)展，服務(wù)能力和水平越高，城市大三甲醫院和民營(yíng)醫院或將遭遇發(fā)展困境。
注重醫療服務(wù)質(zhì)量
由于《意見(jiàn)》將縣域醫共體整體作為醫保定點(diǎn)機構和醫?；痤A算單位；建立醫共體總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，實(shí)行醫?；鹂傤~“結余留用、超支分擔”機制。要防范醫共體內形成了一個(gè)共同的利益團體，共同阻止病人外流與外轉，而在內部盡可能節約花費，省的越多效益越好，出現“利益集團內部”醫療服務(wù)“短斤少兩”的結果。
自由就醫與醫共體整體基金預算會(huì )不會(huì )沖突？
也許為了回應民眾對上述疑慮的關(guān)切，《意見(jiàn)》提出：對廣大參保群眾不作約束，他們的就醫獲得感基本不受影響，還是像以前一樣按項目付費，可以自由地選擇就醫點(diǎn)。然而《意見(jiàn)》同時(shí)又提出以“縣域醫共體整體作為醫保定點(diǎn)機構和醫?；痤A算單位”，如果這二者之間出現沖突或難解決。
從“保疾病”轉變?yōu)?ldquo;保健康”實(shí)踐路徑需更清晰
《意見(jiàn)》希望通過(guò)實(shí)施醫共體支付方式改革，通過(guò)理順醫院和醫務(wù)人員的利益導向，把節約醫?；鸷驮黾俞t療收入統一起來(lái)，促使醫共體從強化健康管理入手，真正落實(shí)好家庭醫生簽約服務(wù)、分級診療等政策，在源頭上節約醫?；?，推動(dòng)健康關(guān)口前移，實(shí)現從“保疾病”轉變?yōu)?ldquo;保健康”，不過(guò)，實(shí)現路徑還需更清晰。
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