從住院到門(mén)診，長(cháng)三角地區跨省就醫直接結算動(dòng)作頻頻，但一些制度性障礙還沒(méi)真正打通。

       在上海幾家醫院自由執業(yè)的腦科醫生宋冬雷明顯感到，最近跨省來(lái)上?？床〉拈L(cháng)三角地區患者明顯增加了，他們中的大部分人住院費、門(mén)診費都能直接結算。

       宋冬雷專(zhuān)看腦科的疑難雜癥疾病，他自由執業(yè)的一家上海二級醫院，每年接收的外地轉診病人，90%來(lái)自江蘇、浙江和安徽。

       國家醫保局日前發(fā)布的統計數據顯示，2018年全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬(wàn)人次，是2017年的6.3倍。長(cháng)三角地區作為全國首個(gè)門(mén)診和住院費用都能跨省直接結算的試點(diǎn)地區，備受全國關(guān)注。

       “病人要出得去，不要人為在制度上給他設置障礙。”

       在不久前舉行的健康長(cháng)三角論壇上，來(lái)自長(cháng)三角地區的醫保局領(lǐng)導不約而同地強調這句話(huà)。

       如何才能打破異地就醫直接結算的“制度障礙”？

       長(cháng)三角試點(diǎn)，老百姓受益多少？

       異地就醫直接結算是指異地參保人員完成就醫后，可持社?？ㄖ苯釉卺t院結清應由個(gè)人負擔的醫療費用，無(wú)需墊付全部費用再返回參保地進(jìn)行報銷(xiāo)。

       “異地就醫人員的就醫流動(dòng)數量和流動(dòng)方向有區域聚集現象，呈現京津冀、長(cháng)三角、珠三角和成都—重慶聚集現象，北京、上海和廣州是流入明顯的城市。”東南大學(xué)醫療保險研究所所長(cháng)張曉對健聞?dòng)浾叻治觥?/p>

       異地直接結算，以上海為核心的長(cháng)三角地區走在了全國前列。

       幾年前，上海先與周邊的無(wú)錫、嘉興等城市開(kāi)始兩地直接結算醫保住院費用，后來(lái)住院費用異地結算擴大到整個(gè)長(cháng)三角地區。2018年9月28日，滬蘇浙皖“三省一市”在上海簽訂合作協(xié)議，三個(gè)省的8個(gè)試點(diǎn)城市與上海設立跨省異地門(mén)診直接結算，這意味著(zhù)門(mén)診醫療費用也搭上了長(cháng)三角地區跨省直接結算的班車(chē)。

       今年4月，長(cháng)三角地區跨省門(mén)診直接結算從原來(lái)的8個(gè)試點(diǎn)城市擴大到17個(gè)：江蘇省新增了南京、泰州、連云港、常州，浙江省新增了杭州、溫州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

       從結算系統來(lái)看，目前，江蘇和浙江兩個(gè)省已經(jīng)將所有市級統籌區納入醫保聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍，安徽省在9月前將有條件的市級統籌區納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍。

       但結算系統一體化只是第一步，要解決專(zhuān)家們揪心的“制度障礙”，還需時(shí)日。因為長(cháng)三角地區各地的門(mén)診醫保目錄、籌資比例、報銷(xiāo)比例、服務(wù)規則等，目前都大相徑庭。

       “總體感覺(jué)是，政府推動(dòng)比較強，市場(chǎng)化的主體認同比較高，老百姓受益還比較少”。一名醫保局領(lǐng)導說(shuō)出了這項工作的真實(shí)現狀。

       門(mén)診跨省異地結算比住院更復雜

       住院費用跨省異地結算的工作已經(jīng)在全國各地開(kāi)展多時(shí)，但全國范圍內，嘗試門(mén)診費用跨省異地結算的還僅限于長(cháng)三角地區。

       “門(mén)診異地結算，很復雜”，張曉直言。

       “在一個(gè)醫保統籌區，兩個(gè)不同險種的門(mén)診報銷(xiāo)范圍差異很大。比如，在某一個(gè)地區，普通居民醫療保險參保人員只能報銷(xiāo)大病門(mén)診，而職工醫療保險參保人員能夠報銷(xiāo)一般統籌門(mén)診和大病門(mén)診”，張曉說(shuō)，“更別提不同統籌區之間了。”

       門(mén)診涉及的科室比住院科室更多，且各地門(mén)診報銷(xiāo)政策差別比住院還大。比如，門(mén)診慢性病報銷(xiāo)，各地不僅報銷(xiāo)起付點(diǎn)、限額和比例不同，而且報銷(xiāo)病種和藥品目錄等也都存在差異。

       僅以慢性病門(mén)診為例，江蘇大學(xué)管理學(xué)院講師張心潔這兩年就研究過(guò)江蘇省內不同市之間的慢性病門(mén)診報銷(xiāo)差異。

       在她研究的6個(gè)城市中，就門(mén)診慢性病政策的名稱(chēng)來(lái)說(shuō)，有的地區稱(chēng)為“慢性病門(mén)診”政策，有的地區則稱(chēng)為“門(mén)診慢性病藥費補助”政策；就納入病種數量說(shuō)，調研地區最多的達37種，最少的只有8種。待遇享受的年齡也有不同，有的地區以是否退休作為待遇劃分依據，A市則是以具體年齡（70歲）作為劃分依據。

       而具體到門(mén)診慢性病政策中的糖尿病來(lái)說(shuō)，這6個(gè)城市在有關(guān)糖尿病的準入標準和補償標準上均存在明顯差異，體現在起付線(xiàn)、支付比例、封頂線(xiàn)等各個(gè)方面。比如，這6個(gè)城市起付線(xiàn)從0元-800元不等，封頂線(xiàn)從800元到上不封頂。而資金來(lái)源，有的市來(lái)自于統籌基金，有的市來(lái)自于補充醫療保險。

       此外，門(mén)診異地結算對于效率要求更高。“住院系統有時(shí)候醫?？ㄟ€刷不出來(lái)，住院病人可以在住院的其他時(shí)間再刷，但門(mén)診病人要求的實(shí)時(shí)性則更強。”

       目前，在長(cháng)三角地區，可以跨省異地直接結算住院費用的人群有四類(lèi)：異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員。

       而跨省直接結算門(mén)診費用的人群除以上四類(lèi)人員外，外出農民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng )業(yè)人員也納入其中。

       長(cháng)三角地區均按照“就醫地目錄、參保地待遇”的原則對參保人當場(chǎng)進(jìn)行報銷(xiāo)。具體來(lái)說(shuō)，就是參保人員跨省異地就醫時(shí)，執行就醫地規定的醫保目錄范圍及有關(guān)規定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫療服務(wù)設施標準），基本醫療保險的起付點(diǎn)、報銷(xiāo)比例和支付限額執行參保地政策。

       對醫保部門(mén)而言，跨省異地就醫資金的管理，參照國家異地就醫住院費用直接結算的“預付金+清算資金”流程，在省際間實(shí)行先預付后清算。

       目前，長(cháng)三角仍采用兩種結算模式：“一卡通模式”和“委托報銷(xiāo)模式”。

       “一卡通模式”是依托獨立的異地就醫結算平臺，參保人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò )申請或在醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行備案后，即可在就醫地使用統一的社?？ㄟM(jìn)行結算，方便快捷，且異地就醫人員信息可共享。

       “委托報銷(xiāo)模式”是合作地政府簽訂委托代辦協(xié)議，在雙方醫保經(jīng)辦部門(mén)設立專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口，參保地對就醫地先預付醫保金額，之后再根據實(shí)際情況進(jìn)行清算，就醫地則根據就診者提供的票據按月定時(shí)報銷(xiāo)。

       “委托報銷(xiāo)模式還需要一段時(shí)間才能清算，一卡通模式是趨勢，目前長(cháng)三角地區的目標是，消滅委托報銷(xiāo)模式”。張曉說(shuō)。

       帶量采購導致地區間的藥價(jià)鴻溝增大

       上海4+7帶量采購政策為長(cháng)三角地區跨省異地結算一體化帶來(lái)更為棘手的問(wèn)題。

       “帶量采購的試點(diǎn)能不能把長(cháng)三角地區都帶進(jìn)去？”一個(gè)醫保局領(lǐng)導直言不諱。

       上海成為全國第一批4+7帶量采購試點(diǎn)后，部分醫保目錄里的藥品降幅達到90%左右。

       今年3月，一個(gè)來(lái)自江蘇的患者在網(wǎng)絡(luò )上曬出了兩張同一天的處方單，其中一張處方是在上海某家醫院自費購買(mǎi)治療乙肝的藥物—恩替卡韋分散片，每盒17.36元。也就是說(shuō)，如果符合異地就醫的條件，患者用醫?？◣缀醪挥锰湾X(qián)。另一張處方單則是他在江蘇當地一家醫院用醫?？ㄙ徺I(mǎi)同一廠(chǎng)家的恩替卡韋分散片，每盒原價(jià)為310.8元，醫保支付195.8元，他還要自付115元。

       這兩張藥價(jià)差異巨大的處方單引起網(wǎng)絡(luò )熱議。帶量采購帶來(lái)的地區間藥價(jià)鴻溝，容易帶來(lái)連鎖反應。

       “現實(shí)中迫使我們必須注意這個(gè)問(wèn)題了”，上述醫保局領(lǐng)導指出。“作為政府部門(mén)來(lái)講，如何給老百姓一個(gè)很好的交代，既減少老百姓的醫療開(kāi)支，也要節約醫保資金。我們很愿意加入到4+7帶量采購試點(diǎn)范圍，這樣才能化解引導醫患之間的矛盾。”

       即便除去4+7帶量采購的政策因素，異地就醫直接結算仍存在很多未解決的問(wèn)題。

       比如漏費、錯費問(wèn)題。醫療機構偶爾有需要退費重新結賬的情況，但每個(gè)地區都有自己的退費管理要求，有的地區要求退費紅沖的費用必須三方對賬成功后才能重新結算，有的地區則不允許退費重新結賬。沒(méi)有統一的退費管理規定，讓醫療機構退費重結也困難重重。

       比如監管問(wèn)題，參保地外出就醫的人口增加，意味著(zhù)更多筆就醫費用需要審核和監管。而現實(shí)中，長(cháng)三角地區騙保問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

       在不久前舉行的健康長(cháng)三角論壇上，有醫保局領(lǐng)導提出一個(gè)設想：在長(cháng)三角地區，有沒(méi)有可能做一個(gè)中心的制度設計，所有地方享受同樣的籌資標準？

       但至少目前來(lái)看，實(shí)施起來(lái)還缺少很多制度框架。

       所以，到底是先統一醫保目錄，還是先統一支付制度？會(huì )上的多數專(zhuān)家都指出，統一醫保目錄是目前來(lái)看較為容易的一步。

       “整個(gè)醫保支付制度也要慢慢往統一的方向去走”，醫保局領(lǐng)導們如此期待。要想整個(gè)長(cháng)三角地區醫保支付制度統一，首先各個(gè)市下面的區縣級統籌制度要先統一起來(lái)。以浙江省嘉興市為例，目前6個(gè)醫保統籌區制度都不相同，在今年年底前，全市醫保制度將統一。

       醫?；鹣虬l(fā)達城市集聚的擔憂(yōu)

       地區之間的人員流動(dòng)并非總是雙向的，醫療資源的過(guò)度集中一定程度上造成了多地人口向大城市的單向流動(dòng)，長(cháng)三角地區更是如此。

       今年5月，一位業(yè)內人士基于上海某三甲醫院數據分析指出，異地就醫結算雖然方便了異地就醫，可能會(huì )吸引更多的患者流向上海市的大型三甲醫院。

       中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍分析稱(chēng)，目前醫保統籌層次較低，各地醫保繳費水平不同，基金規模差異較大，異地就醫結算可能會(huì )使醫?；鹳Y源從窮的省或地市，流向富的省或地市，進(jìn)一步加劇地方之間醫療水平的差距。

       “上海這些優(yōu)質(zhì)資源集中的發(fā)達城市，他們的醫保目錄通常比其他地方更加寬泛，基金支付范圍更大”，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院副院長(cháng)張錄法分析，參保地要預付給上海等大城市的醫保金額就會(huì )更高。

       相應的，各地醫?；鹗罩胶?、略有結余的目標就“更難了”。2017-2018年，一位醫療界人士研究長(cháng)三角地區H 市異地就醫直接結算政策執行情況時(shí)，曾訪(fǎng)談過(guò)H市醫保局的某位領(lǐng)導。這位領(lǐng)導直言壓力很大，“目前運行下來(lái)，我們最擔心的還是醫?；饓毫?rdquo;。截至 2018 年，H 市醫?；鹬挥?15 個(gè)月的支付能力，收支常有赤字。

       “異地就醫結算應配合分級診療推進(jìn)”，張錄法對健聞?dòng)浾弑硎?，異地就醫要加強備案管理這個(gè)起始環(huán)節，對病種與病情進(jìn)行嚴格劃分，引導患者合理就醫。