傳聞已久的2019年“國字號”促進(jìn)社會(huì )辦醫“大文件”終于落地。6月10日，國家衛健委牽頭十部委聯(lián)合發(fā)布通知，印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫持續健康規范發(fā)展意見(jiàn)》。

       通知編號為《國衛醫發(fā)（2019）42號》，標示此為衛健委牽頭的部委級聯(lián)合通知。此前，市場(chǎng)曾一度預期今年的《意見(jiàn)》會(huì )以國務(wù)院辦公廳名義直接發(fā)布。

       此次參與制定《意見(jiàn)》的其他部委包括發(fā)改委、科技部、人社部、財政部、醫保局等等，為近十年來(lái)頒發(fā)的促進(jìn)社會(huì )辦醫的國字號文件中，參與部委最多者。

       此次《意見(jiàn)》主體包含六部分內容，最受關(guān)注者涉及市場(chǎng)準入、審批、人才流動(dòng)、醫保接入等幾部分，以下為八點(diǎn)健聞梳理的8大要點(diǎn)：

       1）嚴格限制公立醫院數量和規模，為社會(huì )辦醫留足發(fā)展空間。

       2）閑置商業(yè)、辦公、工業(yè)用房經(jīng)改造，可在5年過(guò)渡期內舉辦醫療機構。

       3）今年底前出臺社會(huì )辦醫跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法。

       4）社會(huì )辦醫參加醫院等級評審，各地衛健委須在3個(gè)月內反饋評審結果。

       5）乙類(lèi)大型醫用設備配置實(shí)行告知承諾制，取消床位規模要求。

       6）今明兩年，北上廣深等10個(gè)城市開(kāi)展診所備案管理試點(diǎn)。

       7）允許在職、停薪留職醫務(wù)人員申請設置醫療機構。

       8）社會(huì )辦醫運營(yíng)3個(gè)月后即可提出醫保定點(diǎn)申請，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。

       八點(diǎn)健聞獲悉，2019年的促進(jìn)社會(huì )辦醫文件自今年初以來(lái)，曾在不同范圍內進(jìn)行研討并征集意見(jiàn)，期間曾有討論稿在坊間流傳。此番發(fā)布的最終定稿，相比此前討論稿有所調整，部分條款的尺度有所“回縮”。

       即便如此，2019版《意見(jiàn)》較之過(guò)去10年間發(fā)布的系列“國字頭”促進(jìn)社會(huì )辦醫文件，仍有不少突破，也更注重政策細節，較有利于政府與市場(chǎng)各方的實(shí)操落地。

       從宏觀(guān)到微觀(guān)，從原則表態(tài)到實(shí)操細節

       經(jīng)八點(diǎn)健聞回溯2009年新醫改以來(lái)的重要文件，此次《意見(jiàn)》系“國字號”發(fā)布的第4份支持社會(huì )辦醫的文件。此前三份文件分別是2010年58號文、2015年45號文及2017年44號文。其中，58號文由國務(wù)院辦公廳轉發(fā)，具體制定者為發(fā)改委牽頭，衛生部、財政部、商務(wù)部與人社部參與。45號文、44號文則由國務(wù)院辦公廳發(fā)布。

       同一命題下的文件，10年內發(fā)布了四次，既體現了管理層對于社會(huì )辦醫的殷切希望，也從另一個(gè)角度說(shuō)明，之前種種支持措施，落地并不如預期。

       上述4份文件，呈現出從宏觀(guān)層面逐漸向具體落地細則演進(jìn)的政策特點(diǎn)。 “宏觀(guān)的問(wèn)題基本上過(guò)去都明確了，現在是從宏觀(guān)到微觀(guān)層面，比如土地供給、職稱(chēng)晉升的問(wèn)題等等，”三博醫院管理集團（下稱(chēng)三博集團）董事長(cháng)兼總裁張陽(yáng)此前在接受八點(diǎn)健聞采訪(fǎng)時(shí)，如此表達對此次政策的期待。

       從更高的層面，貿易戰背景下，中國宏觀(guān)經(jīng)濟連續放緩，直至今年年初才有一些回暖跡象，國家目前面臨的財政壓力不小。因此，此輪社會(huì )辦醫政策，也是希望通過(guò)鼓勵市場(chǎng)化來(lái)促進(jìn)行業(yè)自主發(fā)展，更少依賴(lài)財政支持。

       社會(huì )辦醫最近兩年面臨著(zhù)巨大的外部壓力，例如公立醫院大力發(fā)展醫聯(lián)體、醫共體，各地政府新辦公立醫院依然普遍，民營(yíng)醫療機構尤感在隙縫中生存。此外，各項宏觀(guān)政策在地方落地的過(guò)程中，也依然存在諸多“玻璃門(mén)”現象。

       這些，都構成了2019版《意見(jiàn)》出臺的內部與外部背景。

       行業(yè)準入進(jìn)一步放寬

       醫療規劃

       規劃一直是社會(huì )辦醫的準入瓶頸，此次《意見(jiàn)》開(kāi)宗明義地作了原則性表態(tài)：“嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會(huì )辦醫留足發(fā)展空間”。同時(shí)，“對社會(huì )辦醫區域總量和空間布局不作規劃限制”。

       八點(diǎn)健聞獲悉，今年4月的一份討論稿中，曾更為具體地提議“對社會(huì )辦二級及以上醫院和門(mén)診部、診所等設置，不作規劃限制”，而《意見(jiàn)》定稿則對此采取了較為宏觀(guān)的表述。

       土地審批

       土地是42號文關(guān)于準入與規劃許可的一個(gè)亮點(diǎn)，提出可使用非醫療用地舉辦醫療機構，這是以往的文件中從未有過(guò)的突破。其中，包括了閑置商業(yè)、辦公、工業(yè)等用房。

       此處突破在地方上曾有先例。九悅醫療在浙江擁有十余家民營(yíng)醫院，董事長(cháng)郭躍告訴八點(diǎn)健聞，浙江在土地的問(wèn)題上改革較早，十年前就在溫州有區域性的政策，允許工業(yè)用地探索社會(huì )辦醫舉辦醫療機構。“現在浙江省的各個(gè)地市縣，也開(kāi)始把一些工業(yè)性的土地轉為醫療用地，在相關(guān)審批中，我們也沒(méi)有遇到什么阻礙。”

       不過(guò)，中央政策也存在到了地方上落地難的問(wèn)題。早在2013年的40號文，就已有“連續經(jīng)營(yíng)一年以上、符合劃撥用地目錄的健康服務(wù)項目可按劃撥土地辦理用地手續”的表述，但在現實(shí)中，社會(huì )辦醫罕見(jiàn)實(shí)現。即使2017年44號文再次重申，但仍與現實(shí)有巨大的差距。

       甚至是社會(huì )辦醫的標桿醫院三博腦科，也還是未能解決其土地問(wèn)題。三博集團旗下的醫院除了湖南以外，目前多數仍是租賃用地，因此“渴望解決土地的問(wèn)題”。“公立醫院免費拿地，民營(yíng)醫院給到合理的出讓費，這都可以理解，希望民營(yíng)醫療能有公平的機會(huì )，”張陽(yáng)說(shuō)。

       和睦家醫療總裁李碧菁感慨尋找合適的土地也是她多年的困擾，“我們在上海浦東的一家醫院，若工業(yè)土地能夠用的話(huà)，這家醫院可早開(kāi)五年。”

       政府購買(mǎi)

       在財政支持上，新文件要求加大政府向社會(huì )辦醫購買(mǎi)服務(wù)的力度，要求各地于今年底前制定具體實(shí)施辦法。關(guān)于購買(mǎi)服務(wù)的內容，特別提及“為社區居民提供家庭醫生簽約和有關(guān)公共衛生服務(wù)”。這意味著(zhù)民營(yíng)診所可分享基礎醫療的蛋糕，通過(guò)競爭爭取政府投入，在一定程度上也將激發(fā)基層的活力。

       突出審批時(shí)限，推進(jìn)診所備案

       審批時(shí)限

       在機構審批上，新文件提及在2019年底前，出臺各省、市、縣的優(yōu)化社會(huì )辦醫“跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法”，并“明確各審批環(huán)節時(shí)限要求”。

       關(guān)于審批時(shí)限，此前的討論稿中曾有更具體的提議。比如醫療機構的級別、科室變更申請，要求在“一個(gè)月內辦結，不得以任何理由拒絕受理和拖延辦理”，此次正式版《意見(jiàn)》則未見(jiàn)此條。

       此外，新文件提出，對20張床位以下的醫療機構等，實(shí)行環(huán)境影響登記表備案管理；對消防審查驗收等程序進(jìn)行簡(jiǎn)化。

       診所備案

       新文件中對西醫診所進(jìn)行備案制試點(diǎn)，也有顯著(zhù)突破。具體是在今明兩年，于北京、上海、沈陽(yáng)、南京等10個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。此條新規，曾于此前的5月15日由國家衛健委以部門(mén)意見(jiàn)的形式提前對外公布，當時(shí)即引發(fā)普遍關(guān)注。

       大型設備配置許可

       此外，新文件取消了社會(huì )辦醫配置大型設備的床位規模需求，非醫保定點(diǎn)社會(huì )辦醫配置乙類(lèi)大型設備實(shí)行告知承諾制，規劃不作限制。

       職稱(chēng)平等、人才培訓未有量化實(shí)質(zhì)突破

       職稱(chēng)評定

       人才短缺是困擾社會(huì )辦醫多年的瓶頸。而人才短缺，又源于社會(huì )辦醫機構在職稱(chēng)評定、學(xué)術(shù)培訓上未得到一視同仁的待遇。

       對于這一問(wèn)題，近年來(lái)的宏觀(guān)政策頻頻引導，但微觀(guān)落地上卻遲遲不見(jiàn)成效。2015年的45號文規定了社會(huì )辦醫在職稱(chēng)評定等方面，與公立醫療機構享有同等待遇，并鼓勵社會(huì )辦醫參與規培基地、醫師定期考核機構等。但在現實(shí)中，社會(huì )辦醫在這些領(lǐng)域的參與度很低。

       成功的例子鳳毛麟角。以三博腦科為例，這家醫院最早由幾位腦科神經(jīng)外科的專(zhuān)家離開(kāi)體制，與投資人張陽(yáng)一起創(chuàng )辦。2010年由于幾位專(zhuān)家與首都醫科大學(xué)的淵源，獲得了該校唯一的民營(yíng)臨床醫學(xué)院，設有碩士點(diǎn)、博士點(diǎn)以及博士后流動(dòng)站，從而奠定了人才發(fā)展的基礎。

       張陽(yáng)表示，學(xué)術(shù)團體任職以及職業(yè)晉升才能讓民營(yíng)醫院留住人才，而現狀是不少醫生離開(kāi)公立體系后，就會(huì )被迅速邊緣化，所以也容易出現人才又回到公立醫院的情況。“三博腦科一家不具普遍性，還是需要政策層面去落實(shí)。”

       此次《意見(jiàn)》在討論階段，一度有細節上的突破性提議。在職稱(chēng)評定上，曾提出職稱(chēng)評審委員會(huì )中要納入社會(huì )辦醫的代表，且代表人數占比要與社會(huì )辦醫的服務(wù)量占比一致。在臨床和學(xué)術(shù)培訓上，同樣要求各培訓基地和臨床教學(xué)基地的認定，社會(huì )辦醫機構占比要與其服務(wù)量占比一致。

       在最終定稿中，上述“量化占比”并未出現，相關(guān)措辭偏于抽象，僅作“平等對待”、“要有一定比例”等表述。

       多點(diǎn)執業(yè)

       對于醫師多點(diǎn)執業(yè)的問(wèn)題，2017年的44號文里，提到全面實(shí)行醫師執業(yè)區域注冊，并首次提出建立醫師電子注冊制度，這一突破在當年掀起了醫生下海設置醫療機構的熱潮。

       新文件比44號文更近一步，提出全面實(shí)行醫師、護士執業(yè)電子化注冊制度。更重要的是明確了設置醫療機構的醫生范圍，“允許在職或停薪留職的醫務(wù)人員”申請設置醫療機構。這相當于醫生設置醫療機構無(wú)需以辭職為先決條件，給予了醫生更充分的自由。

       公私合作

       多位參與此次文件征求意見(jiàn)工作的人士告訴八點(diǎn)健聞，公立醫院與社會(huì )辦醫之間如何合作是討論稿中最有爭議的內容。

       最早2015年45號文中提到了公立醫院與社會(huì )辦醫之間的業(yè)務(wù)合作，但并無(wú)落地細則。2017年44號文提出了允許公立醫院與社會(huì )力量舉辦新的非營(yíng)利性醫療機構等等。而此次《意見(jiàn)》則指明了雙方合作的具體領(lǐng)域——

       支持社會(huì )辦醫與公立醫院開(kāi)展醫療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設、人才培養等合作，倡導開(kāi)展各類(lèi)醫療機構廣泛協(xié)作、聯(lián)動(dòng)、支持模式試點(diǎn)等。此外，也引導和規范社會(huì )力量通過(guò)各種形式參與公立醫院改制重組等。

       醫聯(lián)體建設是落實(shí)分級診療戰略的抓手，基本由公立醫療體系壟斷。對于社會(huì )辦醫機構而言，公立醫院的醫聯(lián)體一直被視為一種強大的“威脅”，擔心自己被排除在外而越發(fā)弱勢。

       此次《意見(jiàn)》在征求意見(jiàn)階段，曾“激進(jìn)”提出在2019年內，“將三級民營(yíng)醫院全部納入醫聯(lián)體”。此次發(fā)布的定稿中，則不再提及時(shí)限和“全部納入”，僅提出“社會(huì )辦醫可選擇加入”。但定稿中也保留了討論稿中的一條規定——“社會(huì )辦醫可牽頭組建醫聯(lián)體，鼓勵適度競爭”。

       李碧菁說(shuō)，和睦家與北京的一些三甲醫院已有互相合作、交流和培訓的模式，“我們有一批國際人才，他們有興趣，他們也有一批專(zhuān)業(yè)人才我們感興趣。他們的專(zhuān)家來(lái)和睦家，能體驗到不一樣的服務(wù)環(huán)境和一個(gè)不同的行醫模式與服務(wù)方式，這樣大家都受益。”

       醫保審批時(shí)限三月，“醫保協(xié)議醫師制”難產(chǎn)

       醫保，在很大程度上直接決定了一些民營(yíng)醫療的生死存亡。從2015年45號文首提社會(huì )辦醫的醫保政策，到最新文件的表述，五年的政策演進(jìn)是一條曲折路。

       醫保國民待遇

       45號文提出了社會(huì )辦醫要與公立醫療機構享有同等政策，不得以“數量已滿(mǎn)”為由拒絕社會(huì )辦醫納入醫保，甚至細到提及營(yíng)利性機構使用發(fā)票也可以作為醫保支付憑證等，給予了非營(yíng)利性與營(yíng)利性社會(huì )辦醫同等醫保待遇。2017年的44號文，則改醫保定點(diǎn)管理為醫保協(xié)議管理，其政策背景是國務(wù)院希望取消過(guò)多的行政審批事項，但在實(shí)施的過(guò)程中卻發(fā)現了另一個(gè)問(wèn)題：協(xié)議管理更加隨意，簽不簽定協(xié)議，具體辦事人員的自由裁量權極大。

       細讀此次《意見(jiàn)》則發(fā)現，醫保協(xié)議管理已不再提，而代之以“優(yōu)化醫保管理服務(wù)”的措辭，突破之處則在于“社會(huì )辦醫正式運營(yíng)3個(gè)月后即可提出定點(diǎn)申請”，“定點(diǎn)評估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月”。

       “這個(gè)時(shí)間比現在大大提前了，現在醫保審批基本要等待半年到一年左右，”郭躍說(shuō)，“大多數民營(yíng)醫療機構對醫保都是非常依賴(lài)的，比如九悅有60-70%的醫療支付來(lái)自于醫保。”

       據其介紹，江浙一帶的醫保審批已非常高效，甚至在浙江開(kāi)業(yè)當天就能拿到醫保資質(zhì)的情況，但現在有了國家層面的明確規定，則給到了業(yè)內非常大的信心。

       醫保協(xié)議醫師制難產(chǎn)

       此次《意見(jiàn)》討論稿中，曾突破性突出“探索醫保協(xié)議醫師制度，開(kāi)展醫保協(xié)議醫師積分制管理”。

       中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬解釋?zhuān)t保簽約醫師制度意味著(zhù)與醫生個(gè)體來(lái)簽約，相當于醫保資格跟醫師走，不再絕對依附于醫院。據了解，江蘇、浙江等省份已有醫保資格醫師的試點(diǎn)開(kāi)展了一段時(shí)間，即醫師需要在當地醫保局獲得認證資格。

       “這是對醫師的一種約束和管理，也是一種信任，”郭躍說(shuō)，“這個(gè)規定提高了醫保監管的力度，防止醫師亂開(kāi)藥，浙江也已經(jīng)有一些醫師因為違反了醫保規定被取消醫保資格的個(gè)案。”

       在《意見(jiàn)》定稿中，未見(jiàn)上述突破性條款。

       診所醫保定點(diǎn)

       此外，新文件依然沒(méi)有給診所醫保開(kāi)口子。據八點(diǎn)健聞了解，這與單體診所目前在醫保違規中的問(wèn)題比較大有關(guān)。一些學(xué)者建議，診所進(jìn)醫保需要設定一些前置條件，比如有一定品質(zhì)的連鎖診所可以考慮，連鎖的業(yè)態(tài)會(huì )有“連坐”效應，違規成本高，因而社會(huì )辦醫機構會(huì )更審慎對待。