近日，江蘇省東臺市人民醫院血液透析患者爆發(fā)院內丙肝感染引發(fā)社會(huì )關(guān)注。5月27日，東臺市政府官微“東臺發(fā)布”發(fā)布通報稱(chēng)：經(jīng)對所有血透患者的篩查檢測，東臺市人民醫院共確診丙肝病毒感染患者69例。
根據調查，此次事件主要原因是由于醫護人員消毒不規范造成的，16名相關(guān)責任人被問(wèn)責處理。然而，該調查結論并未平息公眾對于血透致爆發(fā)性丙肝感染事件的顧慮：為何嚴刑峻法之下，國內血透中心依然頻繁爆發(fā)丙肝感染？
丙肝院內感染成行業(yè)揮之不去的“夢(mèng)魘”
值得關(guān)注的是，我國血液透析中心患者丙型肝炎爆發(fā)感染事件近年來(lái)時(shí)有發(fā)生。在此次東臺事件之前，上一次國內大規模丙肝感染案例是2016年2月陜西省鎮安縣醫院39位血透患者感染丙肝。根據公開(kāi)報道得到的信息，最近10年之內至少有如下6起血液透析患者丙肝爆發(fā)感染事件：
既往每次發(fā)生類(lèi)似事件之后，其處理過(guò)程的標準措施包括：調查組進(jìn)駐、相關(guān)責任人問(wèn)責、被感染患者的安撫和善后，以及最終或清楚明白或語(yǔ)焉不詳的調查報告出爐等。
在這個(gè)信息爆炸、網(wǎng)絡(luò )如此發(fā)達的今天，幾乎每一次類(lèi)似案例的曝光都會(huì )引發(fā)醫療從業(yè)者以及公眾對此問(wèn)題的關(guān)注，隨之而來(lái)的必然是一次全國范圍的院感大檢查?？梢哉f(shuō)，院感問(wèn)題早已超出了醫學(xué)本身的范疇，而成為了懸在所有醫務(wù)工作者和管理者頭上的一把達摩克利斯之劍。
不過(guò)，讓人不解的是，即使在如此強烈的輿論關(guān)注和高層問(wèn)責的重壓之下，類(lèi)似事件卻總是頻頻地見(jiàn)諸媒體，在震驚之余，我們是否應該進(jìn)行一些冷思考：國內血透中心頻繁爆發(fā)丙肝感染的根源，到底是規則執行不力導致的，還是規則本身就有一些問(wèn)題？如何能夠盡力避免類(lèi)似事件反復的發(fā)生呢？
“手衛生”執行不力是基層院感監管盲區
根據我國現行的《血液凈化標準操作規程（2010版）》（SOP）的規定，為了避免包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病在內的血源性傳播疾病在透析患者中的傳播，硬性規定乙肝、丙肝患者應當分區、專(zhuān)機透析。同時(shí)，SOP還對預防院內感染進(jìn)行了詳細的規定和描述，其中最主要的內容便是醫護人員手衛生的要求。
所謂手衛生，跟公眾理解的字面意思不同，其意義并不僅僅限于醫生護士的手部衛生狀況，而是一套嚴格的根據不同情況進(jìn)行洗手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規定。從理論上講，只要嚴格按照SOP的要求操作，任何血源性傳播疾病都不可能在血液透析患者間進(jìn)行傳播。
不過(guò)，在實(shí)際操作過(guò)程中，規則制定者和監督者更容易檢查和監督的內容往往僅僅局限于那些很容易看到的內容。比如，乙肝、丙肝患者是否分區、專(zhuān)機透析，這是很容易進(jìn)行檢查和監督的，只要看看透析中心的房間分區以及檢查一下患者的化驗單即可。還有所謂的三通道（醫護通道、患者通道、污物通道）建設，也是很容易檢查的，有就是有，沒(méi)有就是沒(méi)有。
而最為重要的預防感染措施是否執行到位的問(wèn)題，卻往往是監管的難點(diǎn)，甚至可以說(shuō)是盲區。規則制定者不可能實(shí)時(shí)地對透析中心里的一舉一動(dòng)都進(jìn)行監控。某種意義上講，一家醫院透析中心的預防感染措施是否執行到位，完全取決于一線(xiàn)醫護工作者的認知水平和自覺(jué)程度。
可以說(shuō)，在國內目前的管理體制下，為了應對頻繁的上級檢查，一線(xiàn)血液透析醫護人員的策略并非嚴格執行預防感染措施。畢竟，這基本上屬于看不見(jiàn)摸不著(zhù)的東西；而分區、定機器等硬性要求措施則往往被執行的很?chē)栏?，因為這是最容易實(shí)現，也是最不可能被查出問(wèn)題來(lái)的。
根據目前公開(kāi)的信息，東臺市人民醫院透析中心也是執行了乙肝、丙肝患者分區專(zhuān)機透析的規定。但不幸的是，雖然在此方面執行的如此嚴格，但還是發(fā)生了大范圍的丙肝爆發(fā)性院內感染，可以說(shuō)是對SOP此項規則有效性的嚴峻拷問(wèn)。
美國經(jīng)驗：把每一位透析患者當做潛在的感染者
美國醫學(xué)界是如何對此問(wèn)題做出規定的？美國腎 臟病全球改善預后委員會(huì )（KDIGO）曾于2008年和2018年兩次發(fā)布了慢性腎 臟病患者丙肝感染的預防和治療指南。與我國嚴格要求分區定機器的規定不同，兩版KDIGO丙肝指南均不建議針對丙肝感染患者進(jìn)行分區和專(zhuān)機透析。
在2018版第二版指南的原理部分，詳細分析了目前針對丙肝患者分區定機器措施已有的各項臨床研究，結論是分區措施對降低丙肝感染發(fā)生率并沒(méi)有特別的好處。
這其中，最為著(zhù)名的是DOPPS多中心研究以及一項在意大利的多中心研究，這兩項研究證實(shí)對丙肝患者進(jìn)行隔離措施并沒(méi)有降低其交叉感染發(fā)生率。反而是那些嚴格執行院感防染措施對降低丙肝感染更有意義，而這個(gè)因素與分區不分區是沒(méi)什么直接關(guān)系的。
所以，美國疾病預防控制中心（CDC）并不建議丙肝感染患者進(jìn)行隔離透析；相似的，英國腎 臟病協(xié)會(huì )同樣不推薦對丙肝患者分區透析，不過(guò)，他們要求更有經(jīng)驗的護理工作者做為前提條件。
當然，美國如此“大撒把式”的管理模式是有前提條件的——嚴格執行手衛生和院內預防感染措施。醫護工作者要把所有的透析患者當做一名潛在的感染者，對其所有的操作均應遵循嚴格的預防感染措施。
丙肝患者隔離透析易營(yíng)造“虛假的安全感”
而在KDIGO指南中，更是針對分區專(zhuān)機透析可能帶來(lái)的“不良反應”進(jìn)行了描述。其中第一條便是：將丙肝患者隔離透析將制造一種所謂的“虛假的安全感”，從而導致對手衛生的不夠重視。
什么叫做“虛假的安全感”？很容易理解：在陰性區里的醫護人員會(huì )將所治療的患者的默認值設置為“陰性患者”，因此，即使手衛生問(wèn)題不那么嚴格執行，估計也不會(huì )有問(wèn)題發(fā)生。
但丙肝病毒并不是從一開(kāi)始感染就能夠被第一時(shí)間發(fā)現的。丙肝的診斷大概有兩到三個(gè)月的“窗口期”，處于“窗口期”的丙肝感染者盡管已經(jīng)感染上了丙肝病毒，但尚未產(chǎn)生抗體，此時(shí)抽血化驗，并不能夠發(fā)現。但其已經(jīng)具備了傳染性，是潛在的傳染源。
在這兩種不同的管理策略之下，默認患者為傳染源的情況下，醫護人員自然對手衛生更加重視，因而也更不容易發(fā)生交叉感染。而與之相反，如果默認患者是安全的，則很容易發(fā)生問(wèn)題。
孰優(yōu)孰劣，現實(shí)已經(jīng)給出了答案。
據了解，在美國的這種不分區專(zhuān)機透析，但更加強調手衛生的管理模式下，丙型肝炎爆發(fā)案例在近幾年以來(lái)呈持續下降趨勢；而在我國，嚴刑峻法很顯然并不能阻止類(lèi)似案例的反復發(fā)生。
因此，基本上可以通過(guò)上述事實(shí)得出結論，丙肝問(wèn)題并非無(wú)解，而其癥結極有可能是更加強調分區專(zhuān)機透析大環(huán)境下，醫護人員思想上存在的“虛假的安全感”。
知道自己不知道并不可怕，不知道自己不知道才是最可怕的。
從已發(fā)生的類(lèi)似案例的處理結果來(lái)看，最終結論往往是語(yǔ)焉不詳，僅籠統的描述什么“院感措施執行不到位”“未實(shí)際進(jìn)行隔離”什么的，給相關(guān)從業(yè)人員帶來(lái)的有效信息實(shí)際并不多，并不能從根本上杜絕類(lèi)似問(wèn)題的反復發(fā)生。
因此，可以大膽地預判，如果規則制定者不從規則本身制定的缺陷進(jìn)行認真的反思與改進(jìn)的話(huà)，類(lèi)似案例還將繼續出現在國內的透析中心里的。
據了解，已經(jīng)執行了九年之久的2010版SOP有望于今年進(jìn)行一次更新。國內的規則制定者是否能夠從制度設計角度充分借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，對血液透析患者預防感染問(wèn)題加以改進(jìn)？讓我們拭目以待。
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