5月15日，國家醫保局通報了第三批欺詐騙取醫?；鸢咐?，本次通報涉及8家醫療機構。

       據了解，這是醫保局通報的第三批騙保案例，就在今年的1月份，醫保局通報了8起欺詐騙取醫?；鸬湫桶咐?，3月份，又通報了8起欺詐騙取醫?；鸢咐?，對涉事的8家醫院進(jìn)行了不同程度的處罰，追回了數百萬(wàn)醫?；?。而這一次，醫保局追回了577萬(wàn)余元醫?；?。

       第三批通報的典型案例，不僅處罰了騙保的醫療機構，還第一次出現了對三級公立醫院醫生騙保的處罰。對此，《看醫界》專(zhuān)欄作者、陜西省山陽(yáng)縣衛健局副局長(cháng)徐毓才提醒，作為醫療健康行業(yè)的機構和相關(guān)工作人員，應該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：

       通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據行為；協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現，從而套取醫?；鸬炔环ㄐ袨?；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。

       據了解，自2018年9月，國家醫保局會(huì )同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展后，各地加大了騙保的查處和打擊力度，進(jìn)入2019年以來(lái)，醫保局每隔兩月就通報一批欺詐騙取醫?；鸢讣?，有業(yè)內人士認為，這或許預示著(zhù)在醫保局時(shí)代，醫保監管將進(jìn)入常態(tài)化、持續化。

       那么，作為為參?；颊咛峁┽t療服務(wù)的機構，在現有形勢下，潔身自好出污泥而不染，恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢？徐毓才為醫療機構提出了這幾點(diǎn)建議。

       一是要切實(shí)加強管理，嚴格執行醫療保險政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵或主觀(guān)沒(méi)故意而客觀(guān)可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應該明知故犯或縱容。

       二是積極主動(dòng)控制醫療費用的不合理增長(cháng)。當前，醫?；鹈媾R空前壓力，一方面醫療費用增長(cháng)迅猛，大大超過(guò)醫療保險基金的增速，另一方面醫?；鹬С銮啦粩嘣龆?，老齡化洶涌而來(lái)，不得不鼓勵的醫養結合，在監管困難的情況下會(huì )不會(huì )成為醫?；鸬?ldquo;碩鼠”？

       而破除以藥養醫下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明，新設立的醫保局注定必須拿起屠刀大開(kāi)殺戒，作為醫療機構必須有一個(gè)充分的認識，積極主動(dòng)控費。

       三是積極主動(dòng)探索按病種付費模式。2017年6月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿?；踞t療保險支付方式改革要堅持以收定支、收支平衡、略有結余，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

       這一思路，就要求醫療機構必須積極主動(dòng)適應未來(lái)醫保支付制度改革的趨勢?；踞t療保險支付方式改革的主要目標是全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，按項目付費占比明顯下降。

       而對于社會(huì )辦醫療機構，徐毓才特別提醒一點(diǎn)：如果想要醫保，在簽協(xié)議之前，認真吃透醫保政策，認認真真和醫保談，如果簽訂了醫保服務(wù)協(xié)議，就老老實(shí)實(shí)按醫保協(xié)議辦事。如果想拿到醫保，又鉆醫保的空子，趁早收拾起，別打歪主意。要么，就不要醫保，也不受醫保太多的條條框框限制，踏踏實(shí)實(shí)給患者提供超值的服務(wù)，讓患者自覺(jué)自愿從自己包里掏錢(qián)。如果，既想要醫保又想騙醫保，那就等著(zhù)“大刑”伺候。

       附：醫保局通報的第三批騙取醫?；?起案例通報如下：

       一、吉林省長(cháng)春市吉林安貞醫院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)國家醫保局飛行檢查，吉林省長(cháng)春市吉林安貞醫院于2017年至2018年，通過(guò)收取醫?？ㄞk理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?；?68.87萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條、《長(cháng)春市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長(cháng)春市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十二條規定，追回醫?；?68.87萬(wàn)元，暫停撥付醫保費用342萬(wàn)元，并解除醫保服務(wù)協(xié)議。

       二、河北省秦皇島市青龍滿(mǎn)族自治縣燕山醫院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，河北省秦皇島市青龍滿(mǎn)族自治縣燕山醫院于2017年5月至2018年12月，通過(guò)偽造檢查報告、串換檢驗項目等方式騙取醫?；?.68萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《河北省基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法》第二十五條，《秦皇島市定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議（2018年度）》第五十條、第五十九條、第六十條規定，追回醫?；?.68萬(wàn)元，處違約金19.79萬(wàn)元，解除醫保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線(xiàn)索移交公安機關(guān)立案偵辦。青龍滿(mǎn)族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候審1人，監視居住2人，相關(guān)線(xiàn)索進(jìn)一步偵辦中。

       三、江蘇省昆山市中醫醫院關(guān)節骨科醫生騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，江蘇省昆山市中醫醫院關(guān)節骨科醫生孫某某于2018年6月15日至24日，協(xié)助他人冒用參保人社?？_取醫?；?.54萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《昆山市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構檢查考核辦法》第六條、第八條，《昆山市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第五十七條，《昆山市定點(diǎn)醫療機構醫師醫保處方權管理辦法（試行）》第十條、第十一條，《昆山市參保人員違反社會(huì )醫療保險規定處理辦法（試行）》第四條、第五條規定，追回醫?；?.54萬(wàn)元，同時(shí)對該院分管領(lǐng)導及醫保辦主任進(jìn)行約談；取消孫某某醫保處方資格，對科主任徐某、床位醫生劉某移交衛健部門(mén)處理；將出借社?？ㄈ藛T納入醫保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關(guān)進(jìn)一步核查。

       四、河南省開(kāi)封市蘭考縣蘭陽(yáng)衛生院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，河南省開(kāi)封市蘭考縣蘭陽(yáng)衛生院通過(guò)串換診療項目、過(guò)度治療等方式騙取醫?；?66.83萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條、八十八條規定，追回醫?；?66.83萬(wàn)元，罰款533.66萬(wàn)元，取消涉案主體肖某某醫保醫師資格，解除該院涉事科室醫保定點(diǎn)資格。衛健部門(mén)對該院院長(cháng)作出免職處理，并在全縣范圍內對該院進(jìn)行通報批評。

       五、廣東省化州市化州濟和醫院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，廣東省化州市化州濟和醫院于2016年10月至2018年，通過(guò)虛記多記診療、檢查項目等方式騙取醫?；?1.86萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第十一章第八十七條，《廣東省社會(huì )保險基金監督條例》第六十條、第六十一條，《茂名市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十條規定，追回醫?；?1.86萬(wàn)元，罰款59.31萬(wàn)元，終止醫保服務(wù)協(xié)議。衛健部門(mén)責令其限期整改。

       六、廣西壯族自治區桂平市金田衛生院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，廣西壯族自治區桂平市金田衛生院于2017年2月，通過(guò)虛構醫療服務(wù)、分解收費等方式騙取醫?；?.38萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《2018年度貴港市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第六十五條規定，追回醫?；?.38萬(wàn)元，責令其立即整改，同時(shí)聯(lián)合衛健部門(mén)對該院院長(cháng)作出免職處理，并會(huì )同紀委監察委對該院違法違規人員追究相關(guān)責任。

       七、云南省昭通市昭陽(yáng)華欣醫院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，云南省昭通市昭陽(yáng)華欣醫院于2017年1月至2018年4月，通過(guò)偽造藥品進(jìn)貨清單、虛假住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?；?08.40萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《2018年度昭通市醫療保險協(xié)議定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十七條、第六十八條規定，暫停醫?；饟芨?，并將有關(guān)線(xiàn)索移交公安機關(guān)立案偵辦。昭陽(yáng)區公安分局已逮捕5人，取保候審1人，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規金額待公安部門(mén)進(jìn)一步核定后追回。

       八、新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院騙取醫?；鸢?/p>

       經(jīng)查，新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月，通過(guò)偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫?；?.18萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《阿克蘇地區基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、零售藥店協(xié)議管理準入退出管理辦法》第八章第十六條規定，追回醫?；?.18萬(wàn)元，罰款6.54萬(wàn)元，終止醫保定點(diǎn)協(xié)議，并取消醫保定點(diǎn)資格。

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