兩級醫保機構推諉不作為，拖欠定點(diǎn)零售藥店醫保結算費用達1514.92萬(wàn)元，導致177家藥店流動(dòng)資金緊張，面臨關(guān)門(mén)......
在全國各級醫保監管部門(mén)針對騙?，F象“亮劍”的同時(shí)，定點(diǎn)零售藥店合規經(jīng)營(yíng)壓力進(jìn)一步加大。但反之醫保部門(mén)拖欠定點(diǎn)藥店結算費用誰(shuí)來(lái)管呢？
據中國政府網(wǎng)消息，山西省大同市存在地方醫保部門(mén)不作為現象，拖欠當地定點(diǎn)藥店醫保費用達1514.92萬(wàn)元，導致當地177家零售藥店資金周轉困難，面臨關(guān)門(mén)的尷尬局面。
兩級機構不作為，177藥店面臨關(guān)門(mén)
5月7日（今天），中國政府網(wǎng)曝光了山西省大同市市區兩級醫保機構拖欠醫保定點(diǎn)零售藥店結算費用的問(wèn)題。
國務(wù)院督查組實(shí)地督察后發(fā)現：山西省大同市市區兩級醫保機構互相推諉，拖欠醫保定點(diǎn)零售藥店結算費用，導致該市平城區100多家藥店流動(dòng)資金枯竭，面臨倒閉，并指出這是一起地方政府有關(guān)單位不作為慢作為、政策落實(shí)不到位的典型案例。
2018年1月29日、2月27日，山西省大同市醫保中心先后兩次發(fā)文，要求各縣區醫保機構負責兩定機構（基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店和基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構）協(xié)議化管理和費用結算工作。
大同市平城區社保中心作為該區五險（含醫保）合一的經(jīng)辦機構，以行政區劃即將調整，以及人手緊張、業(yè)務(wù)不熟等種種理由，表示難以承接，申請推后至行政區域劃分完成后再正式接收。
但是2018年10月行政區域劃分完成后，平城區社保中心仍百般推拖，以下一步要進(jìn)行機構改革為由拒絕接收，造成平城區177家定點(diǎn)零售藥店2019年1-3月醫保費用1514.92萬(wàn)元被拖欠。
據中國政府網(wǎng)信息，從督查情況看，大同市醫保中心在多次督促未果的情況下，既沒(méi)有采取更有力措施積極推進(jìn)，也沒(méi)有按照山西省醫保局有關(guān)規定繼續做好平城區2019年醫保費用代理結算工作，而是與平城區社保中心互相推諉，對群眾的訴求視而不見(jiàn)。
平城區社保中心從2018年10月到2019年初，對承接兩定機構協(xié)議化管理和費用結算工作不積極不主動(dòng)，有令不行，能推就推，能拖就拖，不把上級機構要求和群眾利益放在心上，屬于典型的不作為慢作為。
中央文件不落實(shí)，醫保中心變相"施政”
除了拖欠藥店醫保結算費用外，督查組同時(shí)發(fā)現，截至2019年4月，大同市醫保中心仍在變相實(shí)施國務(wù)院已明令取消的“兩定機構審查”審批事項（基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店資格審查和基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格審查）。
2015年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57 號），決定取消包括“兩定機構審查”在內的62項行政審批事項。
2015年12月，人力資源社會(huì )保障部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號），明確要求2015年底前全面取消“兩定資格審查”，完善協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平。
而大同市醫保中心沒(méi)有認真落實(shí)文件**，仍然保留相關(guān)審批權限，變相實(shí)施審批行為。
2017年5月15日，大同市醫保中心出臺《關(guān)于變更縣區兩定機構審批權限的通知》（同醫保字〔2017〕23號），提出從2017年5月開(kāi)始將縣區兩定機構的審批權限下放給各縣區經(jīng)辦機構。
2017年9月6日，大同市醫保中心出臺《關(guān)于印發(fā)<大同市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構管理辦法>（試行）的通知》（同醫保字〔2017〕51號），在簽約程序中明確規定：申請定點(diǎn)的醫療機構要“上報市人社局研究審批后方可簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議”。
該辦法雖然提出要進(jìn)行實(shí)地評估，但在實(shí)際工作中仍未執行人社部發(fā)〔2015〕98號“引入參保人和社會(huì )多方參與的評估和談判機制”等相關(guān)協(xié)議化管理要求。
國辦督查室實(shí)地督查后，大同市政府對督查發(fā)現的問(wèn)題高度重視，截至4月30日21時(shí)已全部完成177家藥店費用結算工作，除按照相關(guān)規定暫扣10%保證金外，共計結算1402.37萬(wàn)元。相關(guān)政策不落實(shí)整改工作仍在進(jìn)行中。
而類(lèi)似文中社保中心拖欠定點(diǎn)藥店醫保費用的案例，有業(yè)內觀(guān)點(diǎn)認為：除了山西省大同市外，其它省份和各級市區社保中心不排除拖欠零售藥店醫保結算費用的可能性。
打擊騙保成績(jì)顯著(zhù)，國家醫保局亮出“家底“
今年2月28日，國家醫保局發(fā)布《醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》（下稱(chēng)《快報》）顯示，自2018年9月，開(kāi)展打擊騙取醫?；饘?zhuān)項行動(dòng)以來(lái)，截至2018年末，各地共查處違約違規違法機構6.63萬(wàn)家，存在疑似違規行為的參保人員2.42萬(wàn)人，追回醫保資金10.08億元。
同時(shí)，國家醫保局也首次亮出“家底”，根據《快報》內容，截至2018年末，我國醫療保險參保人數13.4億，基金累計結存2.3萬(wàn)億。
零售藥店營(yíng)商環(huán)境需持續改善
近年來(lái)，由于醫藥行業(yè)的變革加速，零售藥店的營(yíng)商環(huán)境也處在劇烈變化時(shí)期。
經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，零售藥店綜合毛利在持續降低，2018年增速更是創(chuàng )下近20年新低，各級監管政策壓力倒逼零售藥店不斷朝規范化發(fā)展，但按照相關(guān)政策要求，執業(yè)藥師數量嚴重不足、實(shí)體藥店經(jīng)營(yíng)壓力不斷增大等情況也成為不可否認的事實(shí)，并成為藥店發(fā)展中不可規避的阻力。
對此，有相關(guān)觀(guān)點(diǎn)認為：打擊騙保、阻止執業(yè)藥師“掛證”等監管行動(dòng)，建議根據實(shí)際情況“疏””堵“結合來(lái)管理。零售藥店作為自負盈虧的市場(chǎng)主體之一，在藥品追溯管理和MAH制度（藥品上市許可持有人制度）實(shí)施后，應該被予以尊重和自由的市場(chǎng)競爭環(huán)境，科學(xué)引導其發(fā)展，尤其是地方當地核心定點(diǎn)零售藥店的可持續發(fā)展。
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