像中國任何城市的社區衛生服務(wù)站一樣，天津經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區翠亨社區衛生服務(wù)站門(mén)臉很小，只有一層樓。外面的開(kāi)間是診室，里面有三間屋子。兩個(gè)用來(lái)宣傳的巨大的充氣易拉寶擺在中間，使得100來(lái)平方米的空間顯得又空曠又局促。

       也像中國絕大多數的社區衛生服務(wù)站一樣，這里沒(méi)有太多病人，只有一名五十來(lái)歲的醫生在值班。在半天的時(shí)間里，只有一位大爺過(guò)來(lái)測血壓，有一搭沒(méi)一搭地和值班醫生聊著(zhù)天。這種情景，和中國大醫院的人滿(mǎn)為患天差地別。

       這位五十多歲的醫生，前半生其實(shí)是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起頭的三甲醫院度過(guò)，而且早在2006年，他就已經(jīng)是消化科的主任醫師。2010年之前，他絕對不會(huì )想到自己會(huì )放棄三甲醫院，來(lái)到一個(gè)醫學(xué)生涯沒(méi)有上升渠道的平臺。但2010年，他所在的天津泰達醫院開(kāi)始大刀闊斧的“全員去編制”的改革，為了保留編制，他來(lái)到了這個(gè)距離泰達醫院開(kāi)車(chē)僅有五分鐘的社區。

       和他作出同樣選擇的一共有85名醫生，里面不乏有一些大牌專(zhuān)家，如今都散落在天津經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的各個(gè)衛生服務(wù)站中。為了保留編制，他們遠離之前熟悉的手術(shù)臺、學(xué)術(shù)會(huì )議和忙碌的環(huán)境，來(lái)到了狹小而寂寞的社區衛生院。

       離開(kāi)泰達醫院，對他而言不是一個(gè)美好的回憶。他用了一個(gè)詞——“被轟出來(lái)”。即使過(guò)去了快十年的時(shí)間，他仍舊充滿(mǎn)不解：“所有醫院都有幾種體制存在，為什么泰達醫院非得要把這85個(gè)人‘轟’出來(lái)，才能得到發(fā)展？”

       實(shí)際上，泰達并沒(méi)有讓這些骨干醫生離開(kāi)，只是給了他們一個(gè)選項：如果沒(méi)有編制，是否會(huì )留下來(lái)。

       是他們主動(dòng)選擇的離開(kāi)。之所以有被迫的感覺(jué)，是因為他們早已習慣了有事業(yè)編制的體制。努力了那么多年爭取到的鐵飯碗和職稱(chēng)，已經(jīng)成為他們職業(yè)安全感的重要組成部分。尤其在傳統觀(guān)念根生蒂固的北方，這種思維方式，時(shí)至今日仍難以改變。

       選擇留下的人，要么是對自己有把握，要么是看好企業(yè)化管理之后泰達醫院的前景。

       縱然在過(guò)往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盤(pán)子太大，只動(dòng)一道小口子，還是會(huì )造成醫生們心理上的不均衡。

       時(shí)至今日，一些公立醫院的醫生，面對離開(kāi)公立醫院去創(chuàng )業(yè)或加入民營(yíng)醫院的同行，依舊會(huì )評論一句：“體制內混不下去了才會(huì )出來(lái)”。公立醫院改革，尤其是去編制，即使早被專(zhuān)家呼吁多年，依舊是公立醫院不敢碰的禁區。在改革呼聲深入各領(lǐng)域的過(guò)去二十年，敢“去編制”的醫院，也只有天津泰達。

       大多數醫生依然有對體制的迷戀和對市場(chǎng)的懷疑，但公立醫院改革，已經(jīng)是大勢所趨。2018年12月，國家衛健委、發(fā)改委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展建立健全現代醫院管理制度試點(diǎn)的通知》，在北京醫院等全國148家醫院里，開(kāi)展建立健全現代醫院管理制度試點(diǎn)，全面推行聘用制，實(shí)行合同管理。

       隨即，各省市也紛紛下發(fā)文件開(kāi)始大面積試點(diǎn)。3月20日，陜西省衛健委的文件指出，利用一年時(shí)間在陜西省人民醫院等53家醫院建立省級試點(diǎn)；同月，河北省衛健委《2019年全省衛生健康工作要點(diǎn)》指出，將試點(diǎn)范圍擴大到200家公立醫院；福建省確立了39個(gè)省級試點(diǎn)醫院……

       自上而下推動(dòng)的改革，更需要借鑒以往經(jīng)驗。而泰達醫院作為全國首家編制改制的醫院，它的改革過(guò)程，它改革后的得與失，無(wú)疑可為鏡鑒。

       第一批拓荒者的到來(lái)

       在翠亨社區衛生站工作的那位醫生，在上班的時(shí)候，偶爾會(huì )經(jīng)過(guò)此前工作過(guò)十幾年的泰達醫院。泰達是公立三級醫院，但它顛覆了人們對公立醫院“陳舊”、“臟亂”的印象。它的硬件設備完全可以媲美高端民營(yíng)醫院——整個(gè)大樓聞不到藥水味，除了大廳鋪的是大理石外，其余地面鋪的都是昂貴的手術(shù)專(zhuān)用地板。

       但在上個(gè)世紀八十年代，它只是鹽堿荒灘上的一個(gè)“醫務(wù)室”。

       1984年，天津經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區成立。作為一個(gè)對外開(kāi)放的重要窗口，天津市政府給了開(kāi)發(fā)區一個(gè)三不政策——不給、不管、不要。只要符合法律法規，開(kāi)發(fā)區就可以去探索，去試驗。正是這種開(kāi)放的思維方式，為日后泰達醫院的去編制改革奠定了思想上的基礎。

       憑借2億元的銀行貸款，開(kāi)發(fā)區在一片荒灘上發(fā)展起來(lái)了。20世紀90年代，開(kāi)發(fā)區引進(jìn)了全國的第一家外商獨資企業(yè)——摩托羅拉。隨后，一百多家世界500強企業(yè)逐步在開(kāi)發(fā)區落地。在全國的開(kāi)發(fā)區評比中，天津經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區連續17年綜合指標排名第一。鼎盛時(shí)期，其生產(chǎn)總值占了整個(gè)天津市的一半。

       第一批“拓荒者”隨之而來(lái)。“1991年，開(kāi)發(fā)區醫院——也就是泰達醫院的前身，開(kāi)始創(chuàng )建，當時(shí)急需人才，從全國各地招了一批醫生。最吸引醫生的條件之一，就是給予事業(yè)編制，他們的待遇條件與開(kāi)發(fā)區的公務(wù)員差不多。 知情人士稱(chēng)，天津開(kāi)發(fā)區公務(wù)員的收入高于普通市區公務(wù)員的收入，一個(gè)普通科長(cháng)，年薪會(huì )有二三十萬(wàn)。

       編制和待遇的優(yōu)厚，吸引了不少人才。這家在荒灘上起步的開(kāi)發(fā)區醫院，從一個(gè)一級醫院，也慢慢發(fā)展為二級醫院。在編人員擴充到了80多名。

       雙軌制運行的一千多天

       2007年是最為特殊的一年，開(kāi)發(fā)區醫院異地擴建完成，并正式更名為“泰達醫院”（天津經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的英文名稱(chēng)縮寫(xiě)是“TEDA"，音譯為“泰達”），同時(shí)也升級為三級醫院。

       就在這一年，泰達醫院開(kāi)始按合同制招聘新員工。對此，泰達醫院副院長(cháng)張立群解釋?zhuān)?ldquo;開(kāi)發(fā)區是一個(gè)新區，招商引資都是跟國外的大公司對接。當時(shí)開(kāi)發(fā)區領(lǐng)導們的想法是，既然建了一個(gè)新的機構，采取一種與國際接軌的新機制。”

       “還有一個(gè)現實(shí)的原因，這么大的醫院建完了之后，要是跟市里邊去申請事業(yè)編，也得有幾百個(gè)上千個(gè)事業(yè)編，申請起來(lái)可能比較困難。”一位知情人士透露。

       雖然沒(méi)有編制這一“金鐘罩”，但憑借薪酬待遇高于同級醫院一兩倍，以及開(kāi)發(fā)區非常好的發(fā)展勢頭等優(yōu)勢，幾百名醫生被吸引到了泰達醫院。一位在這個(gè)時(shí)期選擇來(lái)泰達醫院工作的醫生直言，“一是薪水比原先醫院高，二是開(kāi)發(fā)區的經(jīng)濟地位高。”

       一位老員工回憶，“原來(lái)開(kāi)發(fā)區醫院沒(méi)有學(xué)科細分，外科里既有普外，又有肝膽，非常雜亂。而且醫療水平不是很好，只能處理一些常見(jiàn)病多發(fā)病和急診救治。擴院那年，面向全國招學(xué)科帶頭人，就在那時(shí)候，天津市比較高端的人才都給引進(jìn)來(lái)了。”

       當時(shí)，這些被引進(jìn)的人才全部為企業(yè)編制，采取年薪加績(jì)效考核制。“年薪制是固定的，比如，一個(gè)骨干醫生的年薪在20萬(wàn)元左右，高于天津市醫院體系的平均水平。”一位醫生提到，績(jì)效的上下波動(dòng)很大，發(fā)展得比較好的科室，比如骨科等，每個(gè)月的獎金能拿到一萬(wàn)到三萬(wàn)元，但一些常規的學(xué)科績(jì)效可能就不高，低的可能每個(gè)月只有三四百元。

       這種薪酬體系，對于一些在以前公立醫院拿著(zhù)極低薪酬的學(xué)科帶頭人、科室主任具有極大的吸引力。

       而建院時(shí)期的在編人員仍舊享受全額撥款事業(yè)單位待遇，其工資主要分為兩塊，一部分是由崗位工資和薪級工資構成的基本工資，這一部分與天津市同級別的人員是一樣的；另一部分是績(jì)效工資，根據開(kāi)發(fā)區的經(jīng)濟發(fā)展而有所波動(dòng)，但起伏不大。據一位老職工透露，正高級別的醫生每個(gè)月的工資大概是1萬(wàn)元左右，基本工資與績(jì)效收入大概各占一半。

       雙軌制下的矛盾

       “新人新辦法，老人老辦法”，這種雙軌制試行了一段時(shí)間后，矛盾卻顯現出來(lái)。張立群坦言，一個(gè)單位里既有事業(yè)編，又有企業(yè)編，容易造成“一國兩制”的局面。同樣是一個(gè)科室的兩個(gè)大夫，工作性質(zhì)差不多，但有編制的比沒(méi)有編制的收入稍微高一些，就容易造成醫生一些心理上的不平衡。

       這種不平衡，一是來(lái)自于編制的身份象征。中國社會(huì )科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬提到，編制是計劃經(jīng)濟體制下的產(chǎn)物，本用來(lái)計劃和確定工作崗位數和員工人數，以此作為財政預算和撥款依據，后來(lái)演變成了和具體員工捆綁在一起的一個(gè)身份，有編制的職工可享受事業(yè)單位的工資、養老、醫療待遇，這個(gè)身份很難被剝奪，很少有單位開(kāi)除有編制的職工，這就成了“鐵飯碗”。

       “進(jìn)不了編制內，永遠是‘二等公民’，背鍋的都是臨時(shí)工。”這雖然是個(gè)段子，但也體現了骨感的現實(shí)——有編制和沒(méi)編制的人員除了收入差距之外，還包括落戶(hù)口、評職稱(chēng)、養老福利和子女上學(xué)福利等。

       而在泰達醫院，編制帶來(lái)的差距主要體現在退休金上。一位社區衛生服務(wù)中心的主任透露，一個(gè)編制內的正高級別醫生退休后，拿到的退休金有1萬(wàn)多，但同等級別沒(méi)有編制的醫生的退休金少3000元。

       針對這個(gè)問(wèn)題，天津開(kāi)發(fā)區管委會(huì )設置了一個(gè)專(zhuān)項撥款。據新華社《半月談》的報道指出，除在先期為泰達醫院采購核磁共振等大型醫療設備外，天津開(kāi)發(fā)區管委會(huì )每年給予撥款3000多萬(wàn)元，主要用于人員社保支出。事業(yè)編改企業(yè)編人員退休養老金的差額，經(jīng)測算也從撥款中支出為個(gè)人補齊。

       但這項政策是否有持續性？退休金能否持續補到位？這是編制外醫生最關(guān)注的問(wèn)題。知情人稱(chēng)，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )進(jìn)行過(guò)機構改革，制定政策的領(lǐng)導也換了好幾撥，且沒(méi)有下發(fā)具體的文件。“以后能不能持續，很難說(shuō)。”

       全員企業(yè)編制

       時(shí)間拉到2010年，為了解決雙軌制的矛盾。泰達醫院做出了“改制”的決定——全部取消事業(yè)編制。“真正打破鐵飯碗，需要一個(gè)公平的環(huán)境。如果按‘老人老辦法，新人新辦法’繼續下去，取消事業(yè)編制的過(guò)渡期可能長(cháng)達二三十年。”時(shí)任院長(cháng)陸蕓在《半月談》采訪(fǎng)中提到。

       一位經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )的人稱(chēng)，“全國都在推行醫改，現代醫院管理制度也是在那時(shí)候提出來(lái)的，泰達醫院覺(jué)得適應市場(chǎng)，走全員聘用制，打破原先吃‘大鍋飯’的分配方式，是符合改革方向，且有利于吸引人才。”

       對于管理層而言，改革的好處在于推進(jìn)法人治理結構，醫院有自由的人事任免權。一位三甲醫院院長(cháng)提到，原來(lái)提拔一個(gè)醫務(wù)科的科長(cháng)，得在人社局備案。之后覺(jué)得不合格，并不能隨意任免。實(shí)行企業(yè)化管理后，醫院總人數、科室設置等全部由領(lǐng)導班子自己定。“為了提高醫院收益，院長(cháng)不會(huì )隨便招人、胡亂用人，一定選最合適的人去相應崗位。上級部門(mén)對院長(cháng)每年有考評和聘期，院長(cháng)有權力的同時(shí)，也有壓力。這樣就形成一個(gè)良性的循環(huán)。”

       但對于在編人員來(lái)說(shuō)，這一改革無(wú)疑是晴天霹靂。相關(guān)知情人士比較中肯地指出，“人家都干了一輩子了，咣一下就給取消掉，這是很難以接受的。就好比，你有一個(gè)用了很多年的手機，父母非得給你拿走。其實(shí)拿走沒(méi)關(guān)系，如果能再買(mǎi)一個(gè)更好的取代，而不是完全拿走后就不管了。”

       為此，經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )專(zhuān)門(mén)成立了社區衛生服務(wù)中心，并依據自愿的原則制定了一個(gè)改革策略——雙向選擇。愿意到社區衛生服務(wù)中心的醫生，可保留事業(yè)編制；愿意留在泰達醫院的醫生，則轉為聘用制。這也就出現了開(kāi)頭提到的，全院有85人選擇去社區，藥房主任、骨一科主任等4名骨干留了下來(lái)。

       “當時(shí)，大家普遍覺(jué)得事業(yè)單位有保障，而泰達醫院的企業(yè)化管理與經(jīng)營(yíng)效益掛鉤，并不知道醫院前景怎樣。為了有更穩定的收入，就選擇去了社區。”一位去了社區的醫生透露，自己原先是泰達醫院的行政人員，到了社區之后仍從事行政工作，社區的平均收入要高于原先泰達的收入。但對于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員來(lái)說(shuō)，在社區的收入會(huì )比原先低。

       對于部分選擇放棄公立醫院平臺的醫生來(lái)說(shuō)，去編制改革永遠是一個(gè)心結。中國公立醫院大的環(huán)境并沒(méi)有改變，在一小塊試驗田中，他們不得不無(wú)數次與沒(méi)有經(jīng)歷改制的同行們做對比。一位從江蘇應聘過(guò)來(lái)的醫生有些懊惱，“如今自己只是個(gè)社區大夫，原先在江蘇的前同事們都已經(jīng)是科主任了。”

       “從整體的醫療體系構建來(lái)看，這種改革措施是比較合理的。”張立群提到，一方面形成了比較完整的區域內醫療衛生體系?；踞t療在社區衛生服務(wù)中心，疑難重癥救治在綜合醫院。另一方面，社區衛生服務(wù)中心是全額撥款事業(yè)單位，泰達醫院是采取全員聘用制，兩邊有各自的工資體系，不會(huì )產(chǎn)生之前的矛盾。

       泰達模式是否具有可復制性？

       近些年，隨著(zhù)公立醫院“巨無(wú)霸”式的發(fā)展，公立醫院在編人員的薪資已有明顯提高，聘用制員工的薪資優(yōu)勢很快縮小甚至被反超。一位在泰達醫院的科主任提到，其他有編制的公立醫院?jiǎn)T工的薪資在穩步提升，相較于同等的公立醫院，自己的薪酬已經(jīng)沒(méi)有優(yōu)勢。

       針對編制改革，醫生的看法各異。在社區采訪(fǎng)當天，八點(diǎn)健聞了解到，仍有泰達醫院的護士考到社區衛生服務(wù)中心。“就是為了編制，能穩定點(diǎn)。”

       而北京某三甲醫院的一名醫生則抱有樂(lè )觀(guān)態(tài)度，認為去編制化可能會(huì )有短痛，很多人吃不了大鍋飯了，但好處也是顯而易見(jiàn)。有技術(shù)、診療優(yōu)勢的醫生少了編制的捆綁，可以更自由地選擇適合自己發(fā)展的醫療機構和崗位，或是多點(diǎn)執業(yè)，通過(guò)個(gè)人努力，得到應有的、體現市場(chǎng)價(jià)值的勞動(dòng)報酬。“去編制化的浪潮早晚都會(huì )涌來(lái)，我寧愿早一點(diǎn)，這樣還有更多時(shí)間去適應和發(fā)展。”

       在浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，泰達醫院的改革具有開(kāi)創(chuàng )性和前瞻性，無(wú)論其經(jīng)驗是否可復制，都具有先驅性的意義。“在實(shí)行去編制化之后，這家醫院依然運轉良好，本身就證明編制制度并非公立醫院運轉良好的必要條件。”

       但他也指出個(gè)別事業(yè)單位的改革探索，很容易產(chǎn)生“制度孤島效應”，并不利于改革的整體推進(jìn)。他強調，所謂醫改，關(guān)鍵是政府改革，而不是醫院改革。針對公立醫院實(shí)行全員勞動(dòng)合同制這一改革思路，早在1995年就由國家人事部確立。“泰達經(jīng)驗是否可復制并不是關(guān)鍵，真正值得探究的是，為什么1/4個(gè)世紀過(guò)去了，去編制改革還需要事業(yè)單位獨自去探索？”

       “去編制改革的路徑早已確定，即新入職者實(shí)行勞動(dòng)合同制，已退休者依然實(shí)行編制制度，尚未退休者可在新舊制度之間進(jìn)行選擇，即所謂老人老制度、新人新制度、中人選制度。”顧昕指出，近年來(lái)，這樣的改革已經(jīng)在不少單位實(shí)施。但因為公立醫院推進(jìn)改革的力度，在不同地方因不同層級的機構而有所不同，因此很難說(shuō)已經(jīng)有一個(gè)成功的模式。

       從民營(yíng)醫院的角度來(lái)看人才流動(dòng)問(wèn)題，中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南提到，“民營(yíng)醫院沒(méi)有編制，為了補齊短板吸引人才，有些的做法是在醫生退休后，給予等同于編制內醫生一樣的退休待遇；也有一些在人才培養上下功夫，給予醫生大量的進(jìn)修機會(huì )等。”

       顧昕認為，所有的醫療機構建立一個(gè)統一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，包括醫務(wù)人員、衛生技術(shù)人員、行政管理人員（院長(cháng)）、后勤保障人員等，是改革的方向。這個(gè)市場(chǎng)的完善并不存在公立醫院與民營(yíng)醫院之分，核心在于勞動(dòng)合同制的良好運作。不同社會(huì )經(jīng)濟領(lǐng)域的勞動(dòng)合同制有共性，也有差異。

       最后，朱恒鵬強調，“取消編制改革的關(guān)鍵，除了不再創(chuàng )造新的編制名額，還在于消除編內外人員的待遇差距。真正實(shí)現編內編外人員的同工同待遇，當編制內外的薪酬待遇、養老醫療福利沒(méi)有差異之時(shí)，編制也就自然實(shí)亡。”因此，去編制改革和整個(gè)國有部門(mén)人事薪酬制度和養老金制度改革密切相關(guān)。

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