近兩年來(lái)健康險市場(chǎng)上增速較快的產(chǎn)品是以住院保障為核心，基于醫?；A之上的賠付型產(chǎn)品。這類(lèi)產(chǎn)品的三個(gè)特點(diǎn)是在住院上覆蓋醫保不報銷(xiāo)的醫療開(kāi)支、捆綁重疾保障和與住院相關(guān)的保障、以及大量使用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)營(yíng)銷(xiāo)及銷(xiāo)售。
經(jīng)過(guò)了一輪快速發(fā)展，隨著(zhù)投保人增加也帶來(lái)了理賠率的增加，這迫使百萬(wàn)醫療險必須改變原先的發(fā)展模式。但是為了繼續保證自身的可持續性，相關(guān)產(chǎn)品變革最關(guān)鍵的特點(diǎn)是：寬進(jìn)嚴出。
健康告知是體現寬進(jìn)嚴出的一個(gè)重要方面。各家保險公司對健康告知的要求不一樣，但總體來(lái)說(shuō)涵蓋以下幾個(gè)告知方面：
疾病告知：目前或過(guò)往患有某些疾病，疾病列表中有一些是重疾，也有一些是慢性病
既往癥狀告知：比如反復頭痛、尿蛋白、腹痛等
檢查異常告知：在過(guò)去1年內的異常檢查結果告知
住院告知：過(guò)往一定時(shí)間內（1或2年）的住院史及治療情況、手術(shù)情況
女性和兒童：女性過(guò)往疾病，兒童2歲以下健康情況等
是否有加費、免責、延期和拒保史
隨著(zhù)產(chǎn)品銷(xiāo)售增加，對告知的要求和核保管理越來(lái)越嚴格。對既往癥的告知從疾病、住院史逐步擴展到癥狀告知和檢查異常告知，尤其癥狀告知包含一系列檢查異常，以及一些無(wú)法明確疾病原因的癥狀，而這些癥狀可能由低風(fēng)險疾病引起，也可能意味著(zhù)一些高風(fēng)險疾病，因此癥狀告知和風(fēng)險的聯(lián)系相當模糊，但這同時(shí)也為之后理賠留有余地，卻也為之后的理賠糾紛埋下種子。
而與這種嚴出形成明顯對比的是營(yíng)銷(xiāo)上的寬松，通過(guò)高保障、低價(jià)、投保過(guò)程簡(jiǎn)單這些寬松的營(yíng)銷(xiāo)手段來(lái)吸引用戶(hù)進(jìn)入。同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)端進(jìn)行自動(dòng)核保一方面是為了配合互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售的模式，一方面也通過(guò)更快速的核保和更簡(jiǎn)便的投保方式來(lái)吸引年輕用戶(hù)。但對于用戶(hù)來(lái)說(shuō)，投保過(guò)程虛擬化讓用戶(hù)失去了在傳統線(xiàn)下銷(xiāo)售中面對面詢(xún)問(wèn)的機會(huì )，而虛擬端用戶(hù)雖然相對年輕，對保險的認知度卻與傳統渠道的用戶(hù)沒(méi)有什么區別。
由于中國醫療數據的不透明，商業(yè)保險獲取病人既往理賠數據非常困難，無(wú)法從連續的病人醫療數據中評估個(gè)人的風(fēng)險，因此未來(lái)寬進(jìn)的方式變成越來(lái)越嚴格是必然的趨勢。再加上監管趨嚴，市場(chǎng)競爭激烈，產(chǎn)品雷同，為了爭搶客戶(hù)導致?tīng)I銷(xiāo)成本增加，在這種大環(huán)境下，要控制風(fēng)險，寬進(jìn)的做法是無(wú)法持續的，嚴進(jìn)嚴出將是未來(lái)市場(chǎng)發(fā)展的趨勢。
這事實(shí)上是由個(gè)險市場(chǎng)的本質(zhì)所決定的。個(gè)險與團險不同，個(gè)險的購買(mǎi)決定由個(gè)人做出，而團險的購買(mǎi)決定由團體管理者做出，而不是個(gè)人。因為這一點(diǎn)本質(zhì)上的區別，團險的風(fēng)險是分攤的，而個(gè)險卻不能，即便個(gè)險的參保人數量增加，其風(fēng)險仍然是集中的。只要購買(mǎi)決定取決于個(gè)體，購買(mǎi)行為就必將存在逆選擇，這一點(diǎn)從美國的多家大保險公司退出保險交易所、剩下的保險公司不得不漲保費來(lái)控制風(fēng)險中可以明顯看出，市場(chǎng)規則的設定和產(chǎn)品結構的設計固然可以抵御一部分風(fēng)險，但個(gè)險逆選擇的本質(zhì)不會(huì )改變。
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