日前，國家衛生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），提出了五項工作要求：一、進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理模式；二、著(zhù)力提高抗菌藥物合理應用能力；三、狠抓抗菌藥物應用的重點(diǎn)環(huán)節管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開(kāi)展科學(xué)知識普及和宣傳教育。

　　現階段，我國遏制細菌耐藥的社會(huì )治理體系逐步形成，抗菌藥物使用合理化水平不斷提高，細菌耐藥形勢總體平穩向好，但也存在公眾對抗菌藥物的認識有待加強、地域間管理狀況差距較大、基層醫務(wù)人員用藥水平不高等問(wèn)題。但筆者相信，在國家衛生健康委員會(huì )等政府部門(mén)的努力下，一定能夠營(yíng)造出良好的社會(huì )氛圍，提高公眾認識水平，促進(jìn)抗菌藥物合理使用

　　抗菌藥物濫用屢禁不止

　　抗菌藥物，一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，是由細菌、放線(xiàn)菌、真菌等微生物經(jīng)培養而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類(lèi)似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成，如各種抗生素、磺胺類(lèi)、咪唑類(lèi)等化學(xué)合成藥物。

　　在我國，由于歷史的原因，一段時(shí)間內，抗菌藥物濫用現象非常嚴重，如不合理的聯(lián)合用藥、隨意選擇廣譜和昂貴抗菌藥物等。這給疾病治療帶來(lái)一系列嚴重問(wèn)題，其造成的危害小則無(wú)法程度發(fā)揮藥效，延長(cháng)治愈時(shí)間，大則危及生命。為了遏制基層醫療機構尤其是村衛生室、診所不合理輸液和使用抗菌藥物的行為，各地紛紛出臺政策和整治方案進(jìn)行規范。例如重慶推行8個(gè)月基層醫療機構靜脈輸注專(zhuān)項監督檢查行動(dòng)，廣西推行村衛生室輸液必須有注冊醫師、藥師等。

　　對于我國抗菌藥物濫用屢禁不止的情況，陜西省山陽(yáng)縣衛健局副局長(cháng)徐毓才認為，原因很多，主要有四點(diǎn)：一是習慣成自然，多年來(lái)不合理運用抗菌藥物已經(jīng)習以為常，臨床治病時(shí)，不用一點(diǎn)兒總感覺(jué)不放心，擔心效果不佳，影響患者認同感；二是基層醫務(wù)人員缺乏得力的醫技檢查支持，難以科學(xué)研判抗菌藥物應用指征；三是法律上的“舉證責任倒置”，使得基層醫療機構醫務(wù)人員濫用抗菌藥物以求療效保險有了借口；四是患者為了治病快速，在錯誤觀(guān)念誘導下，也對抗菌藥物濫用起到了推波助瀾作用。不過(guò)，徐毓才也表示，近年來(lái)，抗菌藥物濫用治理有了一些效果，總體上是大醫院好于基層，醫療機構好于非醫療行業(yè)。

　　國家衛健委再出手

　　日前，為規范抗菌藥物臨床應用行為，深入貫徹落實(shí)《“健康中國2030”規劃綱要》和《遏制細菌耐藥國家行動(dòng)計劃（2016-2020年）》，持續加強抗菌藥物臨床應用管理，保證醫療質(zhì)量，遏制細菌耐藥，國家衛生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），提出了五項工作要求：一、進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理模式；二、著(zhù)力提高抗菌藥物合理應用能力；三、狠抓抗菌藥物應用的重點(diǎn)環(huán)節管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開(kāi)展科學(xué)知識普及和宣傳教育。

　　《通知》指出，要樹(shù)立科學(xué)的抗菌藥物臨床應用管理理念，明確改善感染性疾病轉歸和提高醫療質(zhì)量的管理目標。醫療機構主要負責人要切實(shí)履行抗菌藥物管理第一責任人的職責。

　　在英果管理咨詢(xún)總經(jīng)理張善果看來(lái)，這樣的舉措應該會(huì )有一定效果，至少事后有了可追溯機制，懲罰的板子終于打到具體的人身上，解決了事后扯皮的問(wèn)題。他認為，一個(gè)理念從輸出到形成自覺(jué)的行為必然需要一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中監督和監察機制就成為必需，如果某個(gè)診所經(jīng)營(yíng)者也是醫生，倒還好辦，反而如果診所的經(jīng)營(yíng)者與醫生分離，就會(huì )出現經(jīng)營(yíng)者無(wú)法時(shí)時(shí)監控的情況，而醫生的收入與其個(gè)人營(yíng)業(yè)額相關(guān)，這個(gè)機制就沒(méi)有嚴格的監督，那么繞開(kāi)責任人，“限抗”又成為墻上掛的、紙上寫(xiě)的東西。

　　《通知》提到，合理調整抗菌藥物供應目錄，目錄調整周期原則上為2年。應當根據臨床實(shí)際，及時(shí)啟動(dòng)供應目錄調整，將耐藥率高、不良反應多、循證醫學(xué)證據不足、違規使用突出的藥品，清退出供應目錄，避免長(cháng)時(shí)間不調整供應目錄。

　　對此做法，張善果和徐毓才一致認為，國家政策和行為導向無(wú)疑是好的。

　　但張善果深入分析認為，退出，只是退出目錄，退出國家報銷(xiāo)的醫療機構，而不是藥品退市?，F在，醫保報銷(xiāo)的比例還是有限的，假設患者愿意自費用藥怎么辦？如果藥企為了延長(cháng)產(chǎn)品生命周期，受高額利潤驅使，是不是依然會(huì )有醫療機構和基層醫療機構鋌而走險？他認為，不應該僅僅退出目錄，而是退市！應定期不定期地刷新退市的名單！哪怕退而求其次，也要明示：醫療機構禁用的名單！

　　徐毓才則認為，耐藥率高、不良反應多，很多時(shí)候并不全是藥物本身的問(wèn)題，更多的是臨床應用不合理造成的，很多情況下是違規使用突出的藥品，至于循證醫學(xué)證據不足的，本來(lái)就不應該進(jìn)入臨床使用。這種被清出醫院市場(chǎng)，實(shí)際上也是自作自受，自取滅亡，罪有應得。

　　此外，《通知》還明確，將根據臨床監測情況，繼續對碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及替加環(huán)素實(shí)行專(zhuān)檔管理，并做好其內涵管理。專(zhuān)檔管理要覆蓋處方開(kāi)具、處方審核、臨床使用和處方點(diǎn)評等各環(huán)節。

　　對于這兩種抗菌藥物濫用情況，張善果介紹道，作為1979年就上市的一類(lèi)抗菌藥物，因其廣譜、抗菌、穩定性等優(yōu)勢，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物大有成為一線(xiàn)用藥的趨勢；而替加環(huán)素是一種新型的廣譜活性的靜脈注射用抗生素，作為甘氨酰四環(huán)素類(lèi)中的首個(gè)藥品，盡管有著(zhù)不凡的功效，但同時(shí)也有著(zhù)諸多禁忌。他表示，事實(shí)上，無(wú)論是在做臨床推廣，還是患教的時(shí)候，功能解讀大于禁忌的傳播，對于這兩種藥物如此過(guò)快增長(cháng)的根源，客觀(guān)講主要有三方面：一、適應癥人數的不斷增長(cháng)；二、其他治療的路徑和效果明顯滯后；三、患者簡(jiǎn)單粗暴的治療需求。

　　“擰緊螺絲”  使抗菌藥物市場(chǎng)更規范

　　眾所周知，抗菌藥物濫用現已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰。近年來(lái)，我國對抗菌藥物的管理也在持續加強。例如，2011年，原衛生部在全國開(kāi)展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)”；2012年，被稱(chēng)為“史上最嚴限抗令”的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》出臺；再加上此次《通知》的發(fā)布。

　　張善果和徐毓才兩位專(zhuān)家都認為，《通知》的發(fā)布一定會(huì )對抗生素濫用行為產(chǎn)生巨大的震懾作用。從政策上看，這種持續加力不斷“擰緊螺絲”的舉措，顯然會(huì )促使抗菌藥物市場(chǎng)的管理更加規范。而接下來(lái)要做的事情，就是建立常態(tài)化機制來(lái)監督制度執行落地的長(cháng)效性。否則，只要政策和監管稍微放松，必然會(huì )死灰復燃，原因只有一個(gè)：抗菌藥，有龐大的市場(chǎng)需求！既能快速治病，又不會(huì )馬上要命！這就是簡(jiǎn)單粗暴治療疾病的中國化需求！

　　在國家管控日漸趨嚴的背景下，有業(yè)內人士指出，我國大輸液行業(yè)正在衰落，甚至有老牌藥企不得不進(jìn)行大“甩賣(mài)”。另外，如果醫院門(mén)診限制輸液，而患者也確實(shí)需要服用抗生素，這就將導致抗生素劑型的改變，口服抗生素會(huì )迎來(lái)較好的發(fā)展機遇。對此觀(guān)點(diǎn)，張善果和徐毓才兩位專(zhuān)家有著(zhù)不同的看法。

　　張善果認為，限制門(mén)診輸液客觀(guān)上會(huì )刺激口服抗生素的增長(cháng)，而且這一千載難逢的機會(huì )也會(huì )被藥企所利用，但是，畢竟口服和注射是兩種治療路徑，注射用抗生素之所以屢禁不止的客觀(guān)原因是“見(jiàn)效快”，而口服抗生素則不然。君不見(jiàn)，因為2012年的“限抗”，導致各種輸液劑和注射用藥變著(zhù)花樣地使用，比如霧化、灌腸等。但時(shí)過(guò)境遷，如今還有哪家企業(yè)是通過(guò)另外的用藥路徑使產(chǎn)品快速增長(cháng)的？在當前的“限抗”背景下，大輸液企業(yè)只有在高質(zhì)量的前提下，圍繞醫療機構和目錄藥的需求，通過(guò)規模求生存。

　　徐毓才也表示，當人們認識到輸液有過(guò)度，開(kāi)始拒絕的時(shí)候，實(shí)際上也是人們對抗菌藥物濫用的危害認識水平提高的時(shí)候，也自然會(huì )減少藥物濫用，其中也包括口服藥物。他還戲謔道：“對于大輸液企業(yè)而言，轉做礦泉水實(shí)際上也不錯！”

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