去年底，北京某三甲醫院的一位醫生被要求上報輔助用藥的目錄，沒(méi)搞清楚規則的他，隨便報了幾個(gè)名字上去。

       他后來(lái)得知，這是國家衛健委在了解各個(gè)醫院輔助用藥情況，以建立全國銷(xiāo)售金額排名前20的輔助用藥目錄，監控醫院對輔助藥的使用。

       2018年12月12日，國家衛健委發(fā)布通知，要求各地盡快建立全國輔助用藥目錄。此舉被視為對輔助用藥的致命打擊。

       關(guān)于什么是輔助用藥，至今尚無(wú)明確定義

       國家衛健委醫政醫管局副局長(cháng)焦雅輝此前在接受央視《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，此項改革的目標是要合理用藥。把不合理用藥的成分擠掉后，以保證國家醫?；鹫嬲迷诘度猩?。

       國家衛健委的通知下發(fā)后，一些地方為便于執行，嘗試定義輔助用藥的范疇。

       例如新疆衛健委提出，輔助用藥是相對于治療性藥物而言的，是指對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物——單用此類(lèi)藥物，不能達到治療該疾病的目的。

       多年來(lái)，輔助用藥已經(jīng)成為過(guò)度用藥和利益輸送的重災區。這類(lèi)藥在臨床中較少實(shí)效，卻大多以萬(wàn)金油神藥的面貌出現，占用大量的醫保配額。

       從多個(gè)省份發(fā)布的輔助用藥目錄上來(lái)看，營(yíng)養類(lèi)藥物（含腫瘤輔助用藥）、中藥注射劑藥品等，或將成為輔助用藥的重點(diǎn)監控品種。

       事實(shí)上對輔助用藥的整治，幾年前就已經(jīng)在北京地區和內蒙古、安徽等幾個(gè)省份推出。

       在上述北京醫生的記憶中，他所在的醫院里，一些中藥注射劑等神藥早已被醫院藥房清除。當前輔助用藥的整治上升到國家層面，是對價(jià)高、無(wú)效的輔助用藥一次徹底的清理。

       此次整治的背景之一，是中國醫?；鹂沙掷m支付的壓力加大。

       財政部部長(cháng)劉昆去年底在十三屆全國人大常委會(huì )第七次會(huì )議上披露，2017年職工醫保統籌基金和城鄉居民醫?；鸱謩e有一些統籌地區出現當期赤字，個(gè)別統籌地區甚至出現歷年累計赤字。

       3月3日全國兩會(huì )期間，國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林在接受記者采訪(fǎng)時(shí)稱(chēng)，醫保局今年的任務(wù)，是要改革現行的醫保目錄管理辦法，讓醫保目錄實(shí)現可動(dòng)態(tài)調整，給腫瘤治療藥品等救命藥騰出位置。

       這意味著(zhù)，一些價(jià)高無(wú)效的輔助用藥將被從醫保目錄中剔除出去。

       沒(méi)做臨床實(shí)驗，敢出實(shí)驗報告

       據醫學(xué)界智庫的數據統計，2016 年，全國1.7萬(wàn)億元的藥品銷(xiāo)售總額中，屬于合理用藥的只有7400億元，不合理用藥占比為9600億元，絕大部分為輔助用藥。

       這種明明不治病的藥，為何比合理用藥更暢銷(xiāo)？

       過(guò)去 20 年來(lái)，在一些醫院和醫企眼中，輔助用藥的作用并非治病，而是賺錢(qián)。

       上個(gè)世紀九十年代末至本世紀初，國內藥企蓬勃發(fā)展，一時(shí)增至上千個(gè)。藥品一下子由短缺變?yōu)檫^(guò)剩。

       原國家食品藥品監督管理局（下稱(chēng)藥監局）負責藥品的審批工作，僅2005年，就有11086個(gè)藥品獲批上市（包括新藥、改劑藥和仿制藥）。

       據當年的藥企人士回憶，當年的新藥上市從最初藥品的臨床實(shí)驗開(kāi)始，即充滿(mǎn)著(zhù)野蠻生長(cháng)的印記 。

       一位在一家國內藥企曾負責臨床實(shí)驗和銷(xiāo)售的人士回憶，2005年自己剛大學(xué)畢業(yè)時(shí)，曾負責跟進(jìn)一種心血管疾病輔助用藥上市前的臨床實(shí)驗。

       按照國外新藥臨床實(shí)驗的合規程序，藥企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有國家藥物臨床實(shí)驗機構資質(zhì)的醫療機構，按照規范進(jìn)行實(shí)驗。

       但他發(fā)現，一些國內藥企直接聯(lián)系醫院，花200元買(mǎi)一張實(shí)驗結論的表，填完表，就完成了所謂的臨床實(shí)驗。

       后來(lái)，醫生嫌一張表格200元太便宜，漲價(jià)到500元一張，再后來(lái)，漲到1000元一張。讓他吃驚的是，這些表格的內容幾乎都是編的。

       后來(lái)他找醫院詢(xún)問(wèn)給病人使用的效果，醫生回答：這藥品不錯，副作用少。

       當他繼續追問(wèn)藥效時(shí)，醫生笑道：看來(lái)你剛入行，這種藥副作用這么少已經(jīng)不錯了，還指望它有療效。

       在實(shí)驗結論表上，他銷(xiāo)售的藥品，有效性最終被填上93%。

       當時(shí)，世界上治療這種疾病最有效的藥，有效性只有87%。我要求科主任改一下結果，但他們嫌麻煩，沒(méi)有改。

       最終，該藥品在2006年成功上市，并常年高居相關(guān)領(lǐng)域藥品銷(xiāo)售額的前二十名，為這家藥企每年貢獻上億元的銷(xiāo)售額。

       讓人吃驚的做法還遠不止于此

       一位藥企人士回憶，當時(shí)一個(gè)治療感冒類(lèi)的中成藥，由國家某管理局親自牽頭研發(fā)，起初設計的方案是按照西藥臨床實(shí)驗的方式進(jìn)行，但每次實(shí)驗結果都不理想。

       于是相關(guān)負責人開(kāi)了幾次會(huì )，繞過(guò)實(shí)驗結果，美化了一下數據，就讓藥品上市了。

       還有一些藥企，為了藥品上市，直接賄賂藥品審批部門(mén)。

       一家在2006年上市幾十種新藥的藥企，每當負責藥品審批的相關(guān)部門(mén)開(kāi)會(huì )，就主動(dòng)提供贊助。比如一個(gè)會(huì )議的預算是300萬(wàn)元，這家企業(yè)就很豪氣地出500萬(wàn)元，以換取新藥審批。

       2007年，原藥監局局長(cháng)鄭筱萸因受賄罪被判死刑，新藥審批的速度減緩。但另一個(gè)新興行業(yè)——販賣(mài)藥品批號的生意又開(kāi)始紅火。

       一位藥企負責人2007在河北一家縣城出差，的士司機指著(zhù)一處廠(chǎng)房，告訴他：我們親戚家有一百個(gè)藥品批號，可以轉賣(mài)給有生產(chǎn)能力的企業(yè)生產(chǎn)。

       2007年之前，大量以弄虛作假方式上市的藥品，依舊在醫院流通，占據百姓醫療費用的巨大份額。

       惡因導致惡果，紅花注射液、魚(yú)腥草注射液等中藥注射制劑引發(fā)的不良反應案例，時(shí)常見(jiàn)諸報端。

       為整頓藥品上市前臨床實(shí)驗造假的情況，2015年7月22日，國家食藥監總局（CFDA）發(fā)告了被稱(chēng)為史上最嚴藥物臨床試驗數據自查令，要求藥企主動(dòng)撤回存在臨床數據造假等問(wèn)題的藥，否則企業(yè)負責人將被立案調查。

       2015年末到2016年初，280家藥企撤回423個(gè)藥品注冊申請。大批藥企因此死去。

       無(wú)實(shí)效卻想暢銷(xiāo)先搞定醫保

       大部分輔助用藥并無(wú)實(shí)效，卻在醫院暢通無(wú)阻。其主要原因已是老生常談：中國醫療機構以藥養醫的歷史性問(wèn)題，及醫生收入受限等原因，使得高回扣的輔助用藥極受歡迎。

       醫生不僅參與藥品上市前的臨床實(shí)驗環(huán)節，也是藥品進(jìn)醫院的把門(mén)人。藥企在向醫生推銷(xiāo)相關(guān)藥品時(shí)，會(huì )被明確告知，如果藥品沒(méi)有進(jìn)醫保，就不好賣(mài)。

       因此，搞定醫保，是藥企讓輔助用藥生財的重要任務(wù)。

       據《財經(jīng)》雜志報道，2010年落馬的重慶市藥品招標辦公室副主任鄧先碧，即栽倒在醫保藥品利益鏈上。

       此案牽涉重慶市人力資源和社會(huì )保障局四位官員，以及逾十名藥商，是2007年國內實(shí)行藥品集中招標以來(lái)，重慶市醫療領(lǐng)域一宗案件，被稱(chēng)為重慶醫保窩案。

       進(jìn)入地方醫保目錄之后，藥品進(jìn)入醫院之路幾近暢通無(wú)阻。

       醫院大量使用這類(lèi)輔助用藥，名正言順，還有高回扣。

       一位北方三甲醫院心內科主任談到輔助用藥管理時(shí)說(shuō)，這在中國是沒(méi)法禁止的，很難監管。

       如果你只能用一種藥，大家沒(méi)得選。只要有兩種藥，大家都會(huì )有選擇，比如A藥回扣多，醫藥代表極力推銷(xiāo)，這種藥就能進(jìn)到醫院去。

       一位代理輔助用藥品類(lèi)的醫藥代表向八點(diǎn)健聞?dòng)∽C了這一說(shuō)法，之所以代理輔助用藥，是因為進(jìn)價(jià)低，售價(jià)高，中間環(huán)節好操作。

       輔助用藥之前在醫院銷(xiāo)售很好，像活血化瘀藥，包括口服和針劑，電解質(zhì)類(lèi)的在醫院銷(xiāo)量都很大，一般的輔助用藥回扣都在30%之上。他說(shuō)道。

       以2016年在全國公立醫院的銷(xiāo)售額突破60億元的丹紅注射液為例，宣稱(chēng)活血化淤的丹紅注射液，在二三線(xiàn)縣城的公立醫院用量極大——它給醫生的回扣高達40%。

       上述醫藥代表說(shuō)道，推銷(xiāo)這類(lèi)藥品進(jìn)醫院，醫生關(guān)注的問(wèn)題并非療效，而是是否安全，副作用小。

       一些醫生在給病人看病時(shí)，會(huì )開(kāi)一種治病的藥，配二到三種，甚至三種以上無(wú)效、高價(jià)的輔助用藥。

       在病人眼中，所有開(kāi)在處方上的藥，都是治病的藥，但在一些醫生的眼中，藥分成了兩類(lèi)：治病的藥和賺錢(qián)的藥。

       如果按照治病救人的邏輯，大部分輔助用藥完全不符合這一邏輯，它們無(wú)效但高價(jià)，浪費百姓和醫保的錢(qián)，但按照藥企賺錢(qián)的邏輯，卻變得無(wú)比合理。

       在一些醫藥代表的視角下，輔助用藥的重災區，是醫院內科。

       因為外科醫生可以通過(guò)更多的方式增加收入，例如手術(shù)耗材等。加之外科醫生在手術(shù)時(shí)，團隊作戰居多，不需要靠多賣(mài)藥增加收入。但內科醫生，要想增加收入，只有多開(kāi)藥這一種途徑。

       而輔助用藥中賣(mài)的的品類(lèi)是中藥注射液，中藥注射液制作工藝簡(jiǎn)單，成本低廉，回扣高，加上醫院每次開(kāi)注射液是針對住院病人，所開(kāi)的量大，很完美地符合賺錢(qián)的藥品的邏輯。

       2017年，原國家衛計委下達控制醫院藥占比的指令后，輔助用藥受到極大打擊。

       一位醫藥代表回憶，2017年底北方某地級市的衛計委領(lǐng)導被省衛計委約談，領(lǐng)導連夜開(kāi)了一次全市院長(cháng)會(huì )，壓縮藥占比和耗占比。

       沒(méi)過(guò)幾天市人民醫院一次性剔除了400多個(gè)品種，包括燈盞花素注射液、腎康注射液和大批中藥注射液等輔助用藥，當時(shí)大量醫藥代表?yè)p失慘重。

       輔助用藥整治難

       隨著(zhù)醫?；鹭摀找娉林?，醫藥費用居高不下，輔助用藥的整治已成為離弦之箭。但多位專(zhuān)家對建立輔助用藥目錄的策略持觀(guān)望態(tài)度。

       2016年前后在內蒙古、安徽等地（大概4～5個(gè)?。┬l計委就發(fā)布過(guò)輔助用藥目錄，目錄數量數十個(gè)品種不等。但實(shí)施結果并不明顯。

       的確，藥物一旦被列入重點(diǎn)監管目錄，銷(xiāo)量會(huì )立刻下滑甚至被踢出醫院。

       但與成千上萬(wàn)的藥品相比，被列入目錄的藥品畢竟是鳳毛麟角，醫生可以輕而易舉地替換藥物，藥企也能迅速找到新的對策。

       在醫療機構和醫生收入沒(méi)有得到合理解決的情況下，這些行政措施，是按下葫蘆浮起瓢。

       一位擔任醫藥代表多年的人士回憶，近年來(lái)輔助用藥的使用在北京、上海和廣州等經(jīng)濟發(fā)達地區醫院的醫療機構，用的越來(lái)越少。但在不發(fā)達地區的二級醫院，一些神藥的使用居高不下。

       他認為，這很可能與醫生的收入水平相關(guān)，經(jīng)濟發(fā)達地區的醫生收入增長(cháng)之后，加之規范用藥的行政措施雙管齊下，醫生會(huì )考慮濫開(kāi)藥物的得失和性?xún)r(jià)比。

       2012年，福建三明市在詹積富主導的醫改中，曾制定了重點(diǎn)監控的輔助用藥目錄。

       按照用藥金額排名，選出了包括神經(jīng)節、腦蛋白水解物等129個(gè)藥品品規，每個(gè)醫院每個(gè)月都要上報這129個(gè)藥品的用量，此外還要上報用藥金額前一百名的用量。

       如果醫生要使用目錄中的監控藥品，需要向院長(cháng)提交審批單，詳細寫(xiě)出所需用藥的病人情況。

       該方案執行的第一個(gè)月，當月醫保的藥品費用就節省了1673多萬(wàn)元，一年節省了約2個(gè)億。

       一年后，三明市職工醫保統籌基金由2011年虧損8000多萬(wàn)元，扭轉為2012年當期結余2632萬(wàn)元。

       三明醫改中對輔助用藥的整治，在很多專(zhuān)家學(xué)者眼中看來(lái)，難以復制。它不是簡(jiǎn)單地下達一個(gè)行政指令。

       當時(shí)擔任三明市副市長(cháng)的詹積富強力整合行政資源，首先將原本分散于各個(gè)部門(mén)的、有關(guān)醫改的政府職能，都并入一個(gè)市級醫保管理中心。

       在執行過(guò)程中，三明市監察局成立督查小組，每個(gè)區縣都要查政策執行情況，分管醫療衛生的副縣長(cháng)都要參與，強調如果相關(guān)部門(mén)查出藥品中出現問(wèn)題，一律查處。

       重要的是，藥品整治和全體醫生績(jì)效掛鉤，如果陽(yáng)光收入不增加，灰色收入必將難以根除。從藥品中擠出的回扣，會(huì )經(jīng)過(guò)考核，成為醫生的收入。

       據當時(shí)參與三明醫改的人士介紹，如果一個(gè)醫院在輔助用藥使用上出現問(wèn)題，院長(cháng)要扣績(jì)效分，一個(gè)績(jì)效分相當于整個(gè)醫院工資總額的百分之一，有的醫院一個(gè)績(jì)效分對應約兩百萬(wàn)的工資額度。

       這種措施，使得醫生們自己相互監督，因為一個(gè)醫生濫開(kāi)藥物，最后導致的懲罰是由大家分攤。

       多位專(zhuān)家提出，輔助用藥的監管與整治，是一個(gè)相當復雜的事情，很難通過(guò)某個(gè)表面及單一的方法起效。

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