此前，動(dòng)脈網(wǎng)對健康險創(chuàng )新賽道進(jìn)行了系統剖析。在《萬(wàn)字長(cháng)文解讀健康險創(chuàng )新賽道，獨角獸將從這幾個(gè)方向涌現》文章中，我們盤(pán)點(diǎn)了創(chuàng )新型健康險公司、互聯(lián)網(wǎng)保險渠道/平臺、第三方服務(wù)、醫保支付創(chuàng )新公司等，歸納了健康險業(yè)務(wù)創(chuàng )新的大致輪廓。
為進(jìn)一步“讀懂”健康險創(chuàng )新賽道，我們還將繼續深入解讀各個(gè)細分領(lǐng)域的具體情況。本篇文章聚焦于健康險第三方服務(wù)（TPA），將從TPA傳統業(yè)務(wù)模式、創(chuàng )新路徑演進(jìn)、對健康險發(fā)展促進(jìn)作用等角度論述。
為何細分方向解讀第一篇選擇在TPA領(lǐng)域，有以下原因：其一是健康險TPA業(yè)務(wù)相對成熟，有成熟的產(chǎn)品/服務(wù)模式及公司案例；其二是健康險TPA尚處于不斷發(fā)展之中，無(wú)論是業(yè)務(wù)內涵還是商業(yè)模式都有新的內容可講；其三是隨著(zhù)健康險規模做大，TPA將首先分享紅利，這對于創(chuàng )投人群而言，有布局方向指導意義。
按照我們的習慣，全文內容概覽如下：
TPA業(yè)務(wù)概要，健康險公司外包的“臟活”、“累活”；
TPA頭部企業(yè)盤(pán)點(diǎn)，MSH、商保通等如何發(fā)展；
保險+服務(wù)協(xié)同，從費用報銷(xiāo)型向管理式醫療邁進(jìn)；
從TPA到全流程創(chuàng )新，分食健康險萬(wàn)億藍海市場(chǎng)紅利。
TPA業(yè)務(wù)概要，健康險公司外包的“臟活”、“累活”
按照通用定義，健康險第三方服務(wù)公司一般稱(chēng)為T(mén)PA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡(jiǎn)稱(chēng)，指醫療保險第三方管理公司。是醫療保險行業(yè)內，向健康險公司、或者經(jīng)營(yíng)醫療保險特別是醫療費用保險的保險公司提供第三方管理服務(wù)的公司，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶(hù)服務(wù)、搭建醫療服務(wù)機構網(wǎng)絡(luò )、安排醫療費用結算服務(wù)等。
北京金融街保險經(jīng)紀股份有限公司總經(jīng)理顧兵在保險行業(yè)有三十多年經(jīng)驗，他告訴動(dòng)脈網(wǎng)，傳統TPA實(shí)際上做的是健康保險公司外包出來(lái)的“臟活”、“累活”，主要職能包括貼票報銷(xiāo)，數據治理，控費管理以及在保額允許的范圍內向保險公司提供治療建議方案和賠付建議方案服務(wù)等。
傳統健康險運營(yíng)過(guò)程中，存在信息不對稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)化程度低、賠付率高、盈利能力低等問(wèn)題。TPA以獨立的身份參與到健康險運營(yíng)當中，能夠有效地解決這些問(wèn)題。對健康險公司而言，TPA幫助其進(jìn)行投保、核保、理賠過(guò)程中的信息搜集和處理工作，提高風(fēng)險管控能力；對被保險人而言，TPA幫助其更好地理解保險條款和權利義務(wù)，真實(shí)客觀(guān)地填寫(xiě)投保核賠資料，減少虛報、瞞報、騙保等情況的發(fā)生。
顧兵指出，因為T(mén)PA的客戶(hù)是保險公司、大型商業(yè)公司而不是普通投保人，所以TPA的利益傾向是保險公司，目的是提高保險公司的運營(yíng)效率、降低成本。醫療服務(wù)的優(yōu)化雖然能夠提升被保險人的就醫體驗，但是需要額外的成本，在保險產(chǎn)品同質(zhì)化、價(jià)格戰的情況下，醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的構建，高端醫療服務(wù)和健康管理服務(wù)，更像是錦上添花，需要被保險人養成為優(yōu)質(zhì)服務(wù)付費的意識。
在TPA公司分類(lèi)上，明德（Milliman）精算咨詢(xún)公司合伙人兼精算顧問(wèn)蔣冠軍對動(dòng)脈網(wǎng)表示，可以按照服務(wù)對象對TPA公司進(jìn)行分類(lèi)，主要有三種類(lèi)型：服務(wù)于支付方（醫保、商保、個(gè)人），服務(wù)于醫療服務(wù)提供方以及提升個(gè)人就醫體驗的TPA。
目前TPA公司多是服務(wù)于支付方，因為其能直接進(jìn)行支付，有完整的盈利模式。主要業(yè)務(wù)方面，還是包括產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險管控、醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、理賠賦能、患者服務(wù)、慢病管理等，例如針對糖尿病患者開(kāi)發(fā)保險產(chǎn)品，診斷病歷的電子化、處方識別，患者需求方面則是導醫、預約、咨詢(xún)等。
“針對不同群體進(jìn)行分流，提供不同的產(chǎn)品，比如糖尿病帶病保險，并發(fā)癥手術(shù)險；慢性病管理、藥物依從性等方面也是TPA公司的業(yè)務(wù)，這方面國外的公司做得較好，比如美國TPA公司發(fā)現很多患者因為交通問(wèn)題不能按時(shí)完成治療計劃，還會(huì )安排交通服務(wù)，國內公司目前則沒(méi)有做到這么細致。”蔣冠軍表示。
國內TPA業(yè)務(wù)還停留在較為初級階段，與健康險行業(yè)本身規模較小不無(wú)關(guān)系，世衛組織數據顯示，目前中國醫療費用支出結構中醫保支出占比超過(guò)60%，個(gè)人自付比例在35%左右，商業(yè)保險覆蓋的醫療支出占比不到5%。雖然健康險市場(chǎng)規模近年發(fā)展迅速，但是相比覆蓋95%以上人口的醫保網(wǎng)絡(luò )，無(wú)論是行業(yè)規模還是話(huà)語(yǔ)權都有很大的提升空間。
“總體而言，國內的健康險TPA業(yè)務(wù)發(fā)展得不是特別好，相較于美國成熟市場(chǎng)還有一定的差距。美國的大型商業(yè)健康險公司都有專(zhuān)門(mén)做醫療管理的團隊，可以理解為內部的TPA，外部的TPA也發(fā)展地很好，既相互獨立，又可以融合在一起。從產(chǎn)品創(chuàng )新、主動(dòng)健康管理等角度看，國內TPA還有進(jìn)步空間。”璞信健康科技公司執行合伙人王廣英也表示。
TPA頭部企業(yè)盤(pán)點(diǎn)，MSH、商保通等如何發(fā)展
前述我們提到，TPA服務(wù)公司的出現源于健康險行業(yè)的“痛點(diǎn)”。首先，目前主導國內健康險業(yè)務(wù)的多為壽險公司，在險種上又以重疾險占比較大，醫療險雖然發(fā)展較快，但相對規模較小，所以醫療險團隊在保險公司內部話(huà)語(yǔ)權比較小。
在這樣的情況下，壽險公司在內部分配資源方面有所側重，不會(huì )大規模配置醫療運營(yíng)團隊，無(wú)法專(zhuān)業(yè)化運營(yíng)。其次，由于健康險占總體社會(huì )醫療衛生支出還比較小，對醫療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無(wú)法建立起優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，以及進(jìn)行有效地醫療費用控制和干預。
這就為第三方服務(wù)公司的出現和發(fā)展提供了土壤，第三方服務(wù)公司對于健康險公司的意義就是業(yè)務(wù)分拆和外包，比如最基礎部分的IT系統規劃與實(shí)施，保險產(chǎn)品設計階段的市場(chǎng)調研、數據支持，產(chǎn)品和渠道管理，客戶(hù)關(guān)系維護；核保、核賠兩核業(yè)務(wù)，醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的搭建，快賠直賠體系建立；以及日常健康咨詢(xún)需求應答、健康管理等。
在健康險TPA這個(gè)領(lǐng)域，國內公司基本上都是2012年之后發(fā)展起來(lái)的，這與健康險行業(yè)整體規模變化不無(wú)關(guān)系。據銀保監會(huì )數據，2012年國內健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險市場(chǎng)年復合增長(cháng)率（CAGR）達到35.95%。2018年健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入5448.13億元，同比增長(cháng)24.12%，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付1744.34億元，同比增長(cháng)34.72%。只有在一個(gè)快速擴大的市場(chǎng)，才會(huì )出現大規模創(chuàng )新的機會(huì )。
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