2019 年 1 月 初，影響因子高達 244.585 的世界頂尖期刊 CA: A Cancer Journal for Clinicians 發(fā)布了最新版《癌癥統計 2019》。

       報告顯示，1991 年美國癌癥死亡率為 215.1/10 萬(wàn)人，而接下來(lái)的 25 年里，這一比率穩步下降每年約 1.5 個(gè)百分點(diǎn)，到 2016 年降到 156/10 萬(wàn)人。也就是說(shuō)在這 25 年間，美國癌癥死亡率整體下降了 27%。

       當然，在過(guò)去的四分之一世紀中癌癥死亡人數一直在下降，絕對是一個(gè)值得激動(dòng)的好消息；但壞消息就是，這并非每個(gè)人都受益平等，貧富差異已經(jīng)開(kāi)始顯著(zhù)影響癌癥死亡率。

       富人更多降低了癌癥死亡率？

       在這份權威的最新報告中，研究人員發(fā)布了 2019 年美國國家和每個(gè)州的癌癥新發(fā)病例和死亡人數預測，以及基于 1991-2016 年 25 年來(lái)基于人口數據的癌癥發(fā)生率和死亡率綜述。

       其中研究人員將美國所有的州縣按照貧富水平劃分為五組。在最貧窮一組里，約 21% 至 54% 的居民處于赤貧狀態(tài)，而最富裕的一組人中僅 1.8% 至 10.8% 的居民處于赤貧狀態(tài)。

       分析結果發(fā)現，生活在最貧窮那一組，癌癥死亡率顯著(zhù)高于比生活在最富裕一組的人。例如，在 2012 年至 2016 年期間，美國最貧困地區的人口癌癥總死亡率比最富?？h的人群高 20％左右。

       這顯示出了一個(gè)潛在的令人不安的趨勢：基于財富的死亡率差距正越來(lái)越大。

       圖 | 美國貧富不同地區癌癥死亡率對比（來(lái)源：Atlas）

       “過(guò)去 25 年癌癥死亡率的持續下降確實(shí)是一個(gè)好消息，甚至有點(diǎn)令人意外。”研究報告的第一作者，美國癌癥協(xié)會(huì )監測信息戰略主任 Rebecca Siegel 表示，“但社會(huì )經(jīng)濟差異所導致的差異實(shí)際上是在增大的。”也就是說(shuō)，相對而言窮人患癌癥的死亡率要更高。

       研究小組估計，癌癥死亡率總體比率的下降，可能是由于癌癥檢測的及時(shí)性、更好的治療環(huán)境，以及對吸煙較好的把控等因素。

       而在很大程度上，通過(guò)改變生活方式對于癌癥的預防效果是顯著(zhù)的，比如戒煙。此外，如果可以進(jìn)行早篩檢查，其中一些癌癥可能在并不致命的階段治愈。

       報告數據還顯示黑人和白人癌癥患者的死亡率差異似乎正在縮小。Rebecca Siegel 表示，癌癥死亡率的種族差距正在繼續縮小，這是一個(gè)好消息。20 世紀 90 年代中期，黑人的癌癥死亡率比白人高 33％，而目前的數據顯示黑人癌癥死亡率只比白人群體高 14％。雖然差異還是有的，但是差距在縮小。

       不過(guò)要指出的是，報告中所涉及的數據稍有滯后，可能無(wú)法說(shuō)明全部情況。例如，這份報告中并沒(méi)有顯示 2010 年頒布《平價(jià)醫療法案》(Affordable Care Act) 后，改善醫療條件對癌癥所帶來(lái)的全部好處，甚至也沒(méi)有顯示針對宮頸癌的乳頭狀瘤病毒**所帶來(lái)的影響。

       貧富是癌癥世界里的關(guān)鍵嗎？

       癌癥是全世界范圍內的主要公共衛生問(wèn)題。數據顯示，在 20 世紀的大部分時(shí)間里美國全國范圍的癌癥死亡率都是上升的，這其中主要是由于吸煙和吸煙引起的肺癌死亡人數的增加。

       但自 1991 年美國癌癥死亡率達到歷史高峰之后，25 年來(lái)美國癌癥死亡率每年都在穩步下降，總體下降 27％，癌癥死亡人數相當于減少了 260 多萬(wàn)人。

       但是，根據世界衛生組織的數據，在全球范圍內，世界上患有癌癥的人數仍在持續增長(cháng)。2018 年 9 月世衛組織發(fā)布的報告估計，2018 年全球新發(fā)癌癥病例和癌癥死亡病例數字高達 1810 萬(wàn)和 960 萬(wàn)名。癌癥已經(jīng)成為全球第二大死亡原因，并有望超過(guò)心臟病成為頭號殺手。

       美國的癌癥死亡率逐年下降，這在很大程度上是一個(gè)積極的趨勢，這表明人們正從日益完善的衛生保健獲得好處。然而，在貧困地區，這些福利尚未完全普及，貧富差異已經(jīng)開(kāi)始影響到癌癥死亡率。

       圖 | 美國不同地區貧困人口百分比（來(lái)源：CA）

       “令人驚訝的是，社會(huì )經(jīng)濟地位的差距實(shí)際上在擴大，”Siegel 說(shuō)，“財富導致風(fēng)險因素暴露的差異，也會(huì )影響高質(zhì)量的癌癥預防、早期發(fā)現和治療的獲取。”

       “好消息是，我們看到癌癥死亡率的種族差異比過(guò)去少，但壞消息是，我們看到癌癥死亡率存在社會(huì )經(jīng)濟差異。”埃默里大學(xué) Winship 癌癥研究所執行主任 Walter Curran 博士表示。

       塞繆爾·奧辛綜合癌癥研究所主任 Dan Theodorescu 博士，沒(méi)有參與這項研究，他表示，“差距仍可能持續存在，社會(huì )經(jīng)濟地位在癌癥發(fā)病率和生存率方面發(fā)揮著(zhù)關(guān)鍵作用。”

       “由于缺乏或保險范圍較低，貧困一直是接受癌癥護理的無(wú)情障礙。到腫瘤科醫生需要更長(cháng)時(shí)間，選擇可能更有限，”Theodorescu 博士說(shuō)，“沒(méi)有保險或低保險也會(huì )減少因為出現癥狀而去看醫生的動(dòng)機，甚至減少更多的預防性健康做法，例如戒煙，每年的體檢和針對致癌病毒的免疫接種。”

       技術(shù)發(fā)展會(huì )加劇不平等嗎？

       《麻省理工科技評論》曾在一期封面故事中直指這個(gè)問(wèn)題：醫學(xué)變得越來(lái)越個(gè)性化、越來(lái)越精準、越來(lái)越不平等......

       這樣的例子比比皆是。

       比如，2017 年 8 月 31 日，諾華制藥宣布美國 FDA 已經(jīng)批準其重磅 CAR-T 療法 Kymriah 上市，用于治療兒童、成人急性淋巴細胞白血?。ˋLL）。

       CAR-T 療法的上市，也被認為是癌癥治療史上劃時(shí)代的重磅事件。不管行內還是行外，人們都已經(jīng)興奮地意識到，人類(lèi)與腫瘤的戰爭，已經(jīng)進(jìn)入革命性的免疫治療時(shí)代，并且史無(wú)前例地接近勝利。但是就在 CAR-T 療法 Kymriah 上市消息刷屏之后，超 47 萬(wàn)美元的治療費用再次刷屏，并引發(fā)了全球民眾的質(zhì)疑。

       比如，2018 年 4 月，諾華制藥宣布以總計高達 87 億美元的價(jià)格收購 AveXis，將 AVXS-101 收入麾下。此舉也被視作諾華制藥在腫瘤制藥市場(chǎng)地位得到鞏固后，對于基因療法的又一重點(diǎn)突破。同年 11 月，全球制藥巨頭瑞士諾華制藥表示，或將其定價(jià) 400 萬(wàn)-500 萬(wàn)美元。

       這樣的定價(jià)，從近百億美元研發(fā)投入角度來(lái)看，并不算高，但對于廣大患者來(lái)講，已經(jīng)遠遠超過(guò)可支付能力。400 萬(wàn)美元的天價(jià)藥，能救一條命，你愿意買(mǎi)嗎？愿意買(mǎi)賬的人一定會(huì )有，但更多的人則是無(wú)能為力。

       再比如，基因編輯技術(shù)允許科學(xué)家對人的 DNA 進(jìn)行強有力的精確改變。用于修復缺陷基因的基因治療，已經(jīng)成為目前治療人類(lèi)復雜疾病最有前途的醫療手段之一，為遺傳性免疫系統疾病、血友病、眼睛和神經(jīng)退行性疾病等的治療帶來(lái)了很大的希望。

       但對于這種尖端的科學(xué)技術(shù)，比爾蓋茨在自己的 2018 年總結分享中警告道，“這項技術(shù)可能會(huì )使不公平現象變得更糟，特別是如果它只適用于富人。”比爾蓋茨認為，這會(huì )引發(fā)了“巨大的”道德問(wèn)題，公眾沒(méi)有對基因編輯展開(kāi)更多的爭論，他感到意外。他認為這個(gè)話(huà)題本應該是最重要值得廣泛討論的公共辯論問(wèn)題之一。

       基因治療時(shí)代的到來(lái)，正在結束一個(gè)個(gè)可怕的先天性遺傳疾病無(wú)藥可醫的窘境，甚至能夠被完全治愈。但是最前沿的生物醫療技術(shù)意味著(zhù)天價(jià)的費用，貧富所帶來(lái)的差距也日益明顯。

       如果有一天，癌癥不再是不治之癥，但是高昂的醫療費用是否會(huì )將人們劃分為兩個(gè)層次？當富人不僅擁有金錢(qián)還擁有生存的權利時(shí)，貧窮的人到底可以擁有什么？

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