“自保”心理下，越來(lái)越多醫院被裹挾做起了頭孢菌素皮試。“這是自欺欺人的懶政行為。”楊帆直言。 “詳細詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，密切觀(guān)察、時(shí)刻警惕，及時(shí)正確地搶救，才是真正有意義的措施。”孫忠實(shí)說(shuō)。

       2019年元旦，于平選擇用曬照片的方式思念丈夫張建峰。第一張是在游樂(lè )場(chǎng)，丈夫抱著(zhù)4歲的兒子，比劃出“耶”的手勢；第二張是正在輸液，戴著(zhù)耳機面帶微笑……最后一張是28歲的丈夫躺在急救室，渾身發(fā)紫，再也無(wú)法醒來(lái)。

       2018年12月18日下午，張建峰被上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬同仁醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同仁醫院）診斷為分泌型中耳炎，輸頭孢后疑似引發(fā)過(guò)敏性休克，短短90分鐘不到便搶救無(wú)效死亡。在此后的醫療糾紛中，一種藥物的名字“注射用頭孢曲松鈉”被反復提及。

       頭孢，這可能是公眾最熟悉的一類(lèi)抗生素。無(wú)論是肺部感染、泌尿系統感染，還是敗血癥、腦膜炎，都會(huì )用到它。和臨床常用的青霉素一樣，它同屬β-內酰胺類(lèi)抗生素。這類(lèi)抗生素殺菌活性強、**低、適應征廣、臨床療效好，但缺點(diǎn)同樣明顯——可能引發(fā)過(guò)敏反應。

       患方和院方爭議的焦點(diǎn)在于，使用頭孢前是否需要做皮膚試驗（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皮試）。

       家屬質(zhì)疑，醫生沒(méi)有給死者做皮試。但同仁醫院院辦工作人員向南方周末記者解釋?zhuān)?ldquo;沒(méi)做皮試并無(wú)不妥”——《中國藥典》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，均沒(méi)有頭孢菌素類(lèi)藥物進(jìn)行皮試的規定。醫生詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，患者也沒(méi)有提供任何藥物過(guò)敏史。

       “頭孢要不要皮試”，這是楊帆在工作中頻繁聽(tīng)到、但又不愿聽(tīng)到的話(huà)題。他是復旦大學(xué)抗生素研究所臨床應用室主任、華山醫院感染管理科主任。因為深知“頭孢菌素皮試對過(guò)敏的預測作用差”，國外主流觀(guān)點(diǎn)早已不做推薦，這些年他一直在推動(dòng)取消頭孢皮試篩查。

       在付出了太多不必要的醫療糾紛和生命代價(jià)后，這一次，他再次呼吁關(guān)注這一老生常談卻亂象叢生的醫療問(wèn)題。

       常用藥出事了

       噩耗來(lái)得有些猝不及防。

       2018年12月18日下午，朋友劉高威告知于平，“你老公耳朵不舒服，要去醫院治治”。張建峰平時(shí)身體很棒，于平也沒(méi)當回事兒。

       再次接到電話(huà)，那頭卻是同仁醫院護士的聲音，“你是不是家屬？你的家人正在醫院搶救。”

       于平懵了?；厣虾５穆飞?，她反復安慰自己：治個(gè)耳朵，又是家大醫院，肯定不會(huì )有事的。

       劉高威提供的資料顯示，張建峰15時(shí)50分左右開(kāi)始輸注射用地塞米松磷酸鈉，輸液前醫生沒(méi)有給他做皮試。半小時(shí)后，他開(kāi)始掛注射用頭孢曲松鈉。2分鐘不到，張建峰就出現不適，隨即按下了緊急呼叫按鈕。

       回看監控時(shí)，劉高威發(fā)現張建峰“全身都在發(fā)抖，放在把手上的手已經(jīng)開(kāi)始搖晃”。按下呼叫按鈕后的兩三分鐘內，護士就開(kāi)始急救。但17點(diǎn)14分左右，醫院還是下達了病危通知，不久后宣布臨床死亡。

       事發(fā)后，家屬和醫院請上海市長(cháng)寧區醫調委調解。“目前暫時(shí)沒(méi)有結果。”12月29日，同仁醫院院辦工作人員告訴南方周末記者。

       于平亦確認，醫調委暫未出具書(shū)面結論。但2019年1月2日，她向南方周末記者表示，醫調委在初步調查后口頭向家屬表示，“出于患者在醫院死亡的考慮，醫院承擔約30%的責任。”但醫院的具體過(guò)錯，醫調委沒(méi)有明說(shuō)。

       兩周過(guò)去了，醫院和醫調委始終沒(méi)有明確答復，這讓她著(zhù)急。丈夫出事后，她特意找來(lái)注射用頭孢曲松鈉的說(shuō)明書(shū)。“本品有過(guò)敏反應致死的報道”，她在說(shuō)明書(shū)上劃了個(gè)紅圈，“既然這樣，怎么能不做皮試呢？”

       “皇帝的新衣”

       感染醫學(xué)專(zhuān)家們也在關(guān)注這起糾紛。他們理解于平一家的不幸，但堅持認為，醫院的責任應該從救治是否及時(shí)、藥品適應征是否正確等其他角度調查，“討論有沒(méi)有做皮試，這完全是一種誤導。”一位醫院感染科主任告訴南方周末記者。

       理由很簡(jiǎn)單，頭孢皮試并不能準確預判患者是否會(huì )過(guò)敏。

       “猶如皇帝的新衣。”四川大學(xué)華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)科門(mén)診孟娟教授感慨，頭孢皮試的假陽(yáng)性率和假陰性率都很高。通俗地解釋?zhuān)ぴ囮?yáng)性患者被判“頭孢過(guò)敏”，其實(shí)可能一切正常；反之，皮試正常也可能發(fā)生致死性過(guò)敏反應。

       患者對一種頭孢過(guò)敏時(shí)，往往可以安全使用另一種頭孢。但實(shí)際情況是，一旦皮試陽(yáng)性，所有頭孢菌素類(lèi)抗生素都被劃入禁區。“患者的治療選擇將大幅縮窄，可能錯失有效的治療藥物。”北京和睦家醫院原藥劑師冀連梅解釋。

       一旦皮試陽(yáng)性，醫生往往轉而使用更昂貴、更廣譜強效乃至更不安全的抗菌藥物，這可能間接促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生。楊帆說(shuō)，國內碳青霉烯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)（沙星類(lèi)）抗菌藥物應用比例高于歐美，“很大程度上都是皮試惹的禍”。

       他所在的華山醫院使用頭孢菌素前不做皮試篩查，但過(guò)敏性休克的死亡率反倒低于有些醫院。他將此歸因于皮試營(yíng)造出的“虛假安全感”——當患者出現典型過(guò)敏反應癥狀時(shí)，偏偏被醫生忽視，“覺(jué)得皮試陰性怎么會(huì )有過(guò)敏性休克”，從而延誤了救治。

       丈夫出事后，于平習慣性上網(wǎng)查查有沒(méi)有類(lèi)似的過(guò)敏性休克案例，一下子就查到了不少。在2017年的《國家藥品不良反應監測年度報告》中，頭孢菌素的嚴重不良反應報告數量位列抗感染藥首位，具體到品種，頭孢曲松高居第二。

       不過(guò)，在諸多醫生看來(lái)，這不是頭孢需要皮試的理由。藥物過(guò)敏反應的發(fā)生和藥品理化特性、患者個(gè)體差異等都有關(guān)系。按照國外的數據，1%-7%的患者自述對頭孢菌素過(guò)敏，但其中不少并不是真正的過(guò)敏。

       孟娟解釋?zhuān)芏嗷颊咤e把藥物的其他不良反應當成了過(guò)敏，比如吃藥后出現胃腸道反應就覺(jué)得是過(guò)敏，感染誘發(fā)的皮疹也經(jīng)常讓藥物過(guò)敏“背鍋”。

       “出了事誰(shuí)負責”

       既然無(wú)法準確預測過(guò)敏，為何在一些地區，頭孢還是在做皮試？

       國內頭孢菌素的皮試始于浙江。1996年，浙江省某醫院發(fā)生了一起頭孢過(guò)敏死亡事件，隨后浙江省原衛生廳發(fā)文，頭孢菌素皮試由此開(kāi)始。此后，盡管缺乏循證依據，各地醫院仍效仿推行。

       登峰造極是在2003年。當年1月，跨國制藥企業(yè)羅氏在當時(shí)最新一版的頭孢曲松鈉（商品名羅氏芬）說(shuō)明書(shū)中加入了皮試要求，警示“給藥前需進(jìn)行過(guò)敏試驗”。

       國家藥監局批準的說(shuō)明書(shū)具備法律效力。因此，藥品說(shuō)明書(shū)明確標注需要皮試的，皮試不可避免。

       有專(zhuān)業(yè)人士做過(guò)測算，僅羅氏芬一個(gè)藥，每年的皮試成本就高達近1億元，耗費護士工作時(shí)間約24萬(wàn)小時(shí)，患者和家屬的等待時(shí)間更是難以計算。當時(shí)就有醫生反思，“一個(gè)毫無(wú)科學(xué)根據的皮試，讓醫護和患者付出額外的人力財力，換來(lái)一個(gè)完全不可預測的結果，值得嗎？”

       不少醫生開(kāi)始鼓與呼。他們在醫院講課，在網(wǎng)上直播，在醫生和病人之間做科普，試圖糾正“頭孢菌素皮試是保護患者安全的有效手段”的觀(guān)念。

       然而言者諄諄，聽(tīng)者藐藐。有醫生聽(tīng)完講座找到楊帆，委婉地表示，“我知道你的意見(jiàn)是對的，但……”；強勢些的兩眼一瞪，“你說(shuō)不做，出了事誰(shuí)負責？”

       對醫生來(lái)說(shuō)，任何一點(diǎn)閃失足以引發(fā)不必要的麻煩。

       江蘇泰州一位醫生告訴南方周末記者，十多年前，該院一位患者未做頭孢皮試，靜脈滴注后過(guò)敏身亡。此后，使用頭孢前的皮試成了標配。

       他感慨，頭孢菌素皮試的作用是自保，“這年頭不求有功，但求無(wú)過(guò)”。在多起司法判決中，醫生的顧慮很快變成了現實(shí)。

       2011年，一位85歲的老太因哮喘加重到北大醫院就診，未做皮試，剛輸上羅氏芬約半分鐘，突發(fā)憋喘，口唇發(fā)紫，數秒后呼吸停止。事發(fā)后，五個(gè)子女將北大醫院告上法庭，要求賠償。

       北京市第二中院認為，頭孢曲松鈉存在較高的過(guò)敏風(fēng)險，加之患者高齡，在使用前應注意發(fā)生過(guò)敏反應的可能性，而取微量藥物進(jìn)行皮試，則是臨床醫療中預防過(guò)敏反應的常用方法。判決書(shū)寫(xiě)道，“盡管患者口述無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史，但考慮到北大醫院的醫療技術(shù)水平，其接診醫生應當從履行高度謹慎注意義務(wù)的角度為患者進(jìn)行皮試。”

       最終，法院判決醫院需承擔30%的責任，賠償患者家屬九萬(wàn)多元。

       國外不做皮試

       “自保”心理下，越來(lái)越多單位被裹挾做起了頭孢菌素皮試。“這是自欺欺人的懶政行為。”楊帆直言。

       2018年8月，北京兒童醫院和湖南省兒童醫院對國內55家醫院的β-內酰胺類(lèi)抗生素皮試現狀開(kāi)展了調研，結果是，即使藥典和藥品說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有規定需要做頭孢菌素類(lèi)皮試，仍有多達93%的醫院進(jìn)行了皮試，有的還將范圍擴大到了碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)抗生素。

       但皮試究竟怎么做、皮試液怎么配制，普遍靠臨床科室自己發(fā)揮。不同地區有不同的規定，甚至同一地區的不同醫院規定也五花八門(mén)。

       前述調研中，有26家醫院制定了皮試文件規定，28家醫院無(wú)相應規定。在同一家醫院，有些是所有頭孢都做皮試，有些是部分做。

       這一調研形成的論文提到，在歐美，無(wú)論抗生素的種類(lèi)如何，藥品說(shuō)明書(shū)中都沒(méi)有皮試的相關(guān)記載；日本厚生勞動(dòng)省醫藥食品局在2004年9月也建議，取消對使用抗生素（包括頭孢菌素）前進(jìn)行皮試的推薦內容。

       “中國可能是全世界為數不多需要頭孢皮試的國家。”孟娟說(shuō)。

       一種廣為流傳的說(shuō)法是，這和國內藥品質(zhì)量有關(guān)——提純工藝不足導致雜質(zhì)增加，過(guò)敏反應增多。

       曾有醫生給病人用國產(chǎn)的頭孢三嗪做皮試，發(fā)現病人有皮疹、寒顫等過(guò)敏反應，但改成進(jìn)口藥再試，就沒(méi)問(wèn)題了。

       “雜質(zhì)確實(shí)會(huì )增加過(guò)敏反應的幾率。”孟娟承認。她曾和國外教授交流，說(shuō)中國給頭孢之前所有人群都要做皮試，老外目瞪口呆，“你們?yōu)槭裁匆@樣做？”

       孟娟回答，因為國內醫生覺(jué)得國產(chǎn)藥質(zhì)量不過(guò)關(guān)、雜質(zhì)多。外國專(zhuān)家反問(wèn)，“雜質(zhì)的成分是什么？雜質(zhì)成分引起過(guò)敏反應的機制是什么？進(jìn)行皮試來(lái)預測雜質(zhì)成分過(guò)敏反應的準確性有多高？”這些問(wèn)題國內目前都無(wú)法回答。“用皮試來(lái)預測雜質(zhì)的過(guò)敏，科學(xué)性上是欠缺的。”她說(shuō)。

       預防是關(guān)鍵

       既然沒(méi)有可靠的辦法預測過(guò)敏與否，原衛生部全國合理用藥監測系統專(zhuān)家孫忠實(shí)更關(guān)心過(guò)敏反應的預防。

       “詳細詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，密切觀(guān)察、時(shí)刻警惕，及時(shí)正確地搶救，才是真正有意義的預防措施。”他說(shuō)。

       用藥前，醫生必須詳細詢(xún)問(wèn)患者，包括既往是否對頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史；用藥過(guò)程中，醫護人員要密切觀(guān)察、時(shí)刻警惕，一旦發(fā)生過(guò)敏反應，要立即停藥。“干預越早，效果越好。”楊帆說(shuō)，等到過(guò)敏反應加劇、情況極端兇險，可能誰(shuí)也救不了；對于過(guò)敏性休克等嚴重反應，立刻停藥后就地搶救，保持氣道通暢并注射腎上腺素。

       于平告訴南方周末記者，張建峰的病歷單上寫(xiě)著(zhù)“無(wú)過(guò)敏史”。院方稱(chēng)，這是患者第一次到同仁醫院看病，當醫生詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史時(shí)，他并沒(méi)有提出。

       但丈夫離開(kāi)十多天后，家人的疑惑猶在——醫院究竟是如何搶救的？是否有應對過(guò)敏的流程和預案？院方的答復是“按正常流程操作”，并表示搶救室的監控視頻只有相關(guān)部門(mén)可以調出查看。目前暫無(wú)官方披露的流程介紹。

       不過(guò)，對于應急搶救，國內一些醫護人員水平參差不齊。2018年7月，一篇《北京醫生“垂死一刻”自救經(jīng)歷》的文章刷屏朋友圈。北京一位急診醫生自述發(fā)生過(guò)敏性休克后，在意識清醒的最后一瞬指揮同事?lián)尵??？赐晡恼?，楊帆哭笑不得?ldquo;處置速發(fā)型過(guò)敏反應應該使用腎上腺素，但這位醫生用的竟然是激素。”

       醫生對于過(guò)敏反應的識別也有待提高。過(guò)敏性疾病通常放在變態(tài)反應科，但就連該領(lǐng)域的專(zhuān)家也感慨，變態(tài)反應學(xué)科還很弱小，大多數醫院還沒(méi)有這個(gè)科室。

       在持續了多年的推動(dòng)后，楊帆感受到了變化。2015年7月，羅氏芬在藥品說(shuō)明書(shū)中刪除了使用前需做皮試的要求；2018年7月，浙江省多個(gè)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)布專(zhuān)家共識，指出頭孢菌素皮試預測作用缺乏明確的循證依據，不推薦在使用前進(jìn)行皮試普遍篩查。對于確需進(jìn)行皮試的，須由臨床醫生開(kāi)具皮試醫囑。

       楊帆透露，在衛生行政部門(mén)支持下，感染、變態(tài)反應、藥學(xué)、護理等多學(xué)科專(zhuān)家正在起草《β-內酰胺類(lèi)抗生素皮試指導原則》，旨在糾正錯誤認識和做法，推動(dòng)取消頭孢菌素用藥前常規皮試篩查。