根據美國醫院協(xié)會(huì )（The American Hospital Association）在2018年底發(fā)布的數據，美國門(mén)診的收入已經(jīng)接近住院，這意味著(zhù)自從2013年支付方推動(dòng)的醫療支付改革已經(jīng)獲得明顯成效，美國醫院市場(chǎng)轉型趨勢日益明確。
根據這份數據報告，2017年，美國醫院的凈門(mén)診收入是4720億美元，住院收入是4980億美元，門(mén)診和住院收入的占比從2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增長(cháng)不足1%，但門(mén)診流量增長(cháng)也并不快，只有1.2%，但凈門(mén)診的收入增長(cháng)了5.7%。當然，門(mén)診收入的增長(cháng)超過(guò)住院收入是一個(gè)長(cháng)期的趨勢，這個(gè)趨勢主要的原因是支付方規則的改變所引發(fā)的。
美國的醫院從2014年開(kāi)始并購加速，主要的影響來(lái)自于平價(jià)醫療法案實(shí)施之后，支付方對醫院的支付更為收緊，具體做法包括支付項目上的限制，考評體系增加對服務(wù)價(jià)值指標如再入院率的評估，處罰更為嚴格。而同時(shí)支付方如Medicare對開(kāi)支的項目急性期住院的付費基準增長(cháng)緩慢，近幾個(gè)財年年，CMS（The Centers for Medicare & Medicaid Service）支付的Medicare病人DRG費用2016財年上漲了0.9%。2017財年的增長(cháng)則也只有0.95%。MedPac的數據顯示Medicare支付給醫院的平均價(jià)格低于成本，負責急性期治療的醫院在Medicare病人上的平均利潤率為負值，2015年是-5.8%。這些做法都明顯影響到以住院業(yè)務(wù)為核心的醫院收入。
以急性期住院為核心的醫院的病人數量歷年發(fā)展趨勢是下降的，支付方支付的住院時(shí)長(cháng)更短，一些住院治療的支付項目改為門(mén)診支付。規模較小且優(yōu)勢不明顯的醫院面臨的病人數量下滑情況更為嚴重。包括商業(yè)保險和聯(lián)邦保險如Medicare的支付方在支付范圍上越收越緊，而另一方面，醫院的運營(yíng)成本持續上升，無(wú)論是人員工資、員工福利成本、還是技術(shù)升級成本、以及藥品和其他器材采購的成本，均持續增長(cháng)。在這樣的大環(huán)境下，醫院如果不能保持病人量，同時(shí)控制自身的成本，則將面臨營(yíng)收和利潤的雙重萎縮。
由于人口老齡化，醫院收治的Medicare病人比例越來(lái)越多，而Medicare支付給醫院尤其是住院的費用上漲速度如果扣除通脹考慮的話(huà)為負值，醫院在Medicare業(yè)務(wù)上的利潤也是負的。另一方面，多個(gè)州都擴展了Medicaid的計劃，覆蓋了更多的低收入人群，而Medicaid的報銷(xiāo)額更低，對醫院來(lái)說(shuō)利潤更少。這兩方面因素都影響到醫院的利潤。
同時(shí)，醫院正在失去政府擴大保障人群范圍所帶來(lái)的病人量增長(cháng)這一紅利。在平價(jià)法案實(shí)施之后，一批過(guò)去沒(méi)有買(mǎi)保險的人成為了保險用戶(hù)，這也增加了他們的就醫頻次，最先也是最有動(dòng)力購買(mǎi)保險的個(gè)人往往是身體狀況不佳的過(guò)去沒(méi)有保險的用戶(hù)，這些人使用醫療機構服務(wù)的概率更高，因此在平價(jià)法案實(shí)施初期帶動(dòng)了醫院住院量的增長(cháng)。而隨著(zhù)能夠被覆蓋的人群逐漸被納入保障，這一覆蓋面增長(cháng)所帶來(lái)的病人量上升也在逐漸放緩，隨著(zhù)覆蓋面越廣，可以增加的人群就越少。
受到上面幾點(diǎn)因素的影響，醫院采取的對策包括幾個(gè)方面。一是通過(guò)收購并購做大規模，試圖擴大病人量并集中采購，降低運營(yíng)成本，以便保證利潤。從2014年開(kāi)始，美國醫院的兼并速度加快，包括急性期醫院的相互兼并，以及急性期醫院與急性期后期醫療機構如康復醫院、護理院和養老機構的兼并。對于醫院的投資方來(lái)說(shuō)，合并更多醫院，將規模做大有利于占據當地的市場(chǎng)優(yōu)勢，并且通過(guò)規模效應來(lái)降低成本，最關(guān)鍵的是，醫院在一個(gè)地區的集中效應可以讓醫院在支付方面前更有話(huà)語(yǔ)權，尤其在談判價(jià)格的時(shí)候更有利。
還有一些醫療體系通過(guò)緊密合作而不是直接并購來(lái)做大規模。比如麻薩諸塞州的Partners Healthcare以醫生組織的形式旗下服務(wù)多家當地知名醫院，包括Brigham & Women’s Hospital以及麻省總醫院，Partners Healthcare試圖吸納更多的醫院進(jìn)入這一醫院團體，以便在與支付方談判價(jià)格的時(shí)候更具備優(yōu)勢。
不過(guò)，無(wú)論是直接兼并還是緊密合作，從支付方和監管方的角度，醫院合并的加速讓他們感到擔憂(yōu)，因為醫院過(guò)于龐大可能在提價(jià)上造成優(yōu)勢，最終損害病人的利益，并增加支付方的負擔。
第二種做法則是通過(guò)進(jìn)入門(mén)診業(yè)務(wù)，尤其是快速診所和應急醫療中心，來(lái)拓展獲取病人的渠道。
第三種做法是急性期醫院將業(yè)務(wù)從住院衍生到住院后，主要的形式是康復和急性期后長(cháng)期照護領(lǐng)域，這兩塊領(lǐng)域在Medicare用戶(hù)上的利潤率明顯高于住院業(yè)務(wù)。
雖然美國和中國有著(zhù)完全不同的醫療支付體系和服務(wù)大環(huán)境，但支付方在改革中對市場(chǎng)的影響有許多是相通的，對中國醫院投資方來(lái)說(shuō)，分析美國的醫院在這些變革中受到的影響和所采取的策略會(huì )有助于為中國未來(lái)支付方可能給市場(chǎng)帶來(lái)的變化做準備，并提供相應對策的制定思路。
中國市場(chǎng)與美國市場(chǎng)的發(fā)展仍有一些相似的因素。
首先，支付方的支付縮減這一點(diǎn)在中國同樣也是發(fā)展趨勢。中國的核心支付方醫保同樣面臨極大的支付壓力，住院開(kāi)支作為額的醫療費用項目，支付政策未來(lái)會(huì )往收緊方向傾斜，雖然中國的大環(huán)境和美國很不一樣，無(wú)論在DRG的實(shí)施，醫院信息體系的土壤，以及監管的精細化上都和美國大有不同，但住院成為支付方收緊的關(guān)鍵板塊是必然趨勢。這會(huì )是長(cháng)期的發(fā)展趨勢，從DRG更快更廣泛的實(shí)施開(kāi)始，未來(lái)中國的醫院同樣會(huì )和美國醫院一樣，在住院上面臨支付方報銷(xiāo)收緊，利潤降低的趨勢。
另一個(gè)相同點(diǎn)是病人數量在保障人群數量快速增加之后到達頂峰，之后就是病人和老齡化的自然增長(cháng)，但都沒(méi)有增加保障人群范圍帶來(lái)的增長(cháng)快。這一點(diǎn)在美國的平價(jià)醫療法案實(shí)施以及中國的新農合實(shí)施后都體現出來(lái)，保障覆蓋人群快速增長(cháng)，也帶來(lái)了大量就醫人群，醫院的服務(wù)量借此變化獲得了一輪增長(cháng)。但當保障覆蓋面逐漸達到飽和的程度，醫院從這一變化中可以獲得的增長(cháng)潛力會(huì )越來(lái)越少，快速增長(cháng)的速度會(huì )明顯放緩，之后的增長(cháng)取決于老齡化和病人自然增長(cháng)，以及一些醫院提升實(shí)力來(lái)吸引更多病人，快速大范圍靠覆蓋面增加所帶來(lái)的快速病人量增長(cháng)將很難保持下去，未來(lái)中國也會(huì )面臨相同的問(wèn)題。
第三個(gè)相同點(diǎn)則是個(gè)人用戶(hù)的支付現金能力。美國醫院的壞賬中有相當一部分來(lái)自于個(gè)人用戶(hù)。由于美國高免賠額保險發(fā)展迅速，個(gè)人支付部分增加，而由于美國用戶(hù)負債高，現金少，個(gè)人醫療部分正在成為他們越來(lái)越大的壓力。中國的用戶(hù)也正在朝高負債，少現金的方向發(fā)展，而醫保尚有不少的自費部分缺口，面臨大額醫療支出，個(gè)人自費拿出大額現金的能力未來(lái)會(huì )是一個(gè)大挑戰，這會(huì )明顯影響到個(gè)人的就醫選擇，尤其是對出院后需要現金支付的后續服務(wù)的選擇。
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