12月20日，“超級醫保局”發(fā)布了一重磅政策——關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知，在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。此舉將2018年“控費”再推向一個(gè)小高峰。
此前，業(yè)界就猜測出超級醫保局成立之后，醫保支付方式改革將是其重點(diǎn)工作方向，而在醫保支付方式改革中，按病種付費一直是它的重頭戲，如今的按病種付費已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入深水區，從現在的態(tài)勢來(lái)看，已經(jīng)向國際上最先進(jìn)的DRGs付費大力探索，并且啟動(dòng)試點(diǎn)。
（注：DRGs本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費支付方式，全稱(chēng)是按疾病診斷相關(guān)分組，根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價(jià)格、收費、醫保支付標準。）
過(guò)去，醫療保險基金支出的增長(cháng)率長(cháng)期超過(guò)收入增長(cháng)率，近幾年，國家大力推進(jìn)醫保支付方式改革，醫療保險基金赤字的勢頭已得到扭轉。大勢看好，但是隨著(zhù)時(shí)間的推移、改革的深入，也暴露出一些難以回避的問(wèn)題。
醫保和醫院雙方的博弈
中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院院長(cháng)金維剛曾在某次會(huì )議上表達過(guò)自己的觀(guān)點(diǎn)。他指出，總體來(lái)看，醫保支付方式改革勢頭看好，不過(guò)也存在一些問(wèn)題，例如在推進(jìn)改革中，改革的目標和醫院經(jīng)營(yíng)的目標之前是矛盾的，醫院希望多創(chuàng )收，在醫保中獲得的基金越多越好，然而醫保承受能力有限，就會(huì )盡量采取更多的政策，包括經(jīng)辦、監管方面采取措施來(lái)控制這方面的支出，矛盾由此而生。
在總額預付方面，這個(gè)預算怎么做，是現在很多醫保機構和醫院雙方博弈的最后結果，大部分時(shí)候雙方很難達成共識，或在這方面順利地達成協(xié)議，正因為雙方的立場(chǎng)、理念不同，這個(gè)問(wèn)題就變得很棘手。
這當中按病種分值付費就顯得相對好一點(diǎn)，它把地區的總額預算和按病組付費結合起來(lái)，相對來(lái)講，醫療機構更容易接受一些。
整體上來(lái)看，改革有成績(jì)但沒(méi)有大的突破。很大原因是公立醫院由于政府投入不足，現在很多醫院，財政投入占比不到總收入的10%，有些醫院只有7%-8%，這種局面迫使醫院必須創(chuàng )收維持醫院的生存和發(fā)展，所以醫院現在的逐利傾向是不可避免的。醫院提出的經(jīng)營(yíng)目標其實(shí)和企業(yè)的經(jīng)營(yíng)目標有很大的相似性，雖然是事業(yè)單位，又需要承擔公益性的責任，現在這種體制把它“逼上梁山”。
過(guò)去長(cháng)期存在著(zhù)以藥養醫、以耗材養醫、以檢查養醫，也是由于缺乏與市場(chǎng)經(jīng)濟相適應的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機制所致。金維剛說(shuō)到，當一個(gè)醫生在診療過(guò)程中，他的價(jià)格不能夠通過(guò)他的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)水平和技術(shù)得到合理回報時(shí)，會(huì )去被迫賣(mài)藥。反映到當前在藥品和醫療服務(wù)價(jià)格方面，就是沒(méi)有體現出本身的內在價(jià)值。醫保和醫療機構之間的矛盾在這樣的大背景下，雙方形成博弈關(guān)系。
按DRG付費的可行之道
縱觀(guān)當下，醫保支付方式改革重點(diǎn)是實(shí)行多元的、服務(wù)式的醫保支付方式，在很多地區，按病組分值付費都取得了較好效果，實(shí)現了收支平衡。拿淮陽(yáng)市舉例，現在已經(jīng)開(kāi)始從早期簡(jiǎn)單的按病組分值，借鑒DRGs方面的理念，采取分組分值的方式付費，效果較過(guò)去有大提升。
按DRGs付費無(wú)疑是未來(lái)的發(fā)展方向，但在現實(shí)中很多地方都不具備這種條件，包括北京市，很早就開(kāi)始進(jìn)行DRGs的探索，不過(guò)后來(lái)并沒(méi)有大面積的推廣。很多醫院存在的問(wèn)題有基礎管理方面，如編碼系統不同、標準不同、信息化程度也達不到要求，當然難以推行。
隨著(zhù)社會(huì )信息化的快速發(fā)展，超級醫保局發(fā)文此番推行按DRGs付費試點(diǎn)，似乎預示著(zhù)醫保支付方式改革將出現新局面。
另一視角看，國際上DRGs付費方式對于規范醫院的診療行為，提升醫院的管理水平，同時(shí)也使得醫保支付更加規范，有顯著(zhù)的作用。不過(guò)在實(shí)行DRGs付費方式的過(guò)程中，對醫院的規范化、信息化等各方面的要求也很高。
德國DRG付費經(jīng)驗之談
如果按DRG付費可以得到推廣，其控制醫療費用增長(cháng)的作用有多大？德國此前的經(jīng)驗是，醫院的管理水平得以提升，在控費方面的作用開(kāi)始顯著(zhù)，后面就逐漸衰減。
在此之前，業(yè)內人士也分析過(guò)按DRGs付費的不足，如集中適用于住院患者，暫時(shí)對門(mén)診患者和門(mén)診特殊疾病適應性不高；部分醫療費用不易控制；收治患者容易出現推諉現象等。
關(guān)于深化醫保支付方式改革中出現的一些問(wèn)題，金維剛也給出了自己的建議，他指出在探索按DRGs付費試點(diǎn)的同時(shí)，應大力推行深化公立醫院改革，并加強醫院的規范化、信息化、現代化建設，提升醫院的管理水平。
另外，要制定醫保支付標準，醫保支付的標準需要和藥品價(jià)格機制改革相適應。根據需要來(lái)制定醫保支付標準，還需要推進(jìn)醫保的藥品談判的制度化、常態(tài)化。
從長(cháng)遠來(lái)講，應當建立制度化，并且能合理運行。這種機制可以隨時(shí)根據需要來(lái)采取相關(guān)方面的談判措施，有關(guān)成本、運行周期，應避免像現在談判的隨意性、不確定性，讓談判機制能夠作為整個(gè)醫保的重要基礎。
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