國家醫保局打擊欺詐騙保行動(dòng)力度空前，各級各類(lèi)醫療機構都受到了不同程度的影響，主要是基層醫療機構受到的沖擊和影響較大，醫保如何發(fā)揮強基層引導作用，是值得高度關(guān)注的事情？

       一、打擊騙?？h級醫院為何感到利好？

       由于做醫院績(jì)效管理咨詢(xún)輔導關(guān)系，與縣級醫院領(lǐng)導交流，預測2019年醫院發(fā)展狀況，認為基層醫療機構業(yè)務(wù)由于醫療服務(wù)能力不足，遇到打擊騙保行動(dòng)，基層醫療機構業(yè)務(wù)將會(huì )更加萎縮，縣級醫院迎來(lái)利好，最懂醫療市場(chǎng)的還是行家最清楚，我非常認同。

       1.新醫改強基層為何難度重重？

       基層醫療機構改革進(jìn)程中，借助行政資源力量，影響最深遠的三大事情，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，推動(dòng)基本藥物制度執行，強化公共衛生服務(wù)，構建和筑牢了分級診療制度的基層醫療服務(wù)網(wǎng)底。但是，在基層醫療機構也出現了一些新情況和新問(wèn)題。

       （1）執行基本藥物制度用藥限制促使患者流動(dòng)?；舅幬镏贫扔捎谠诨鶎俞t療機構率先推行，在各級醫院機構沒(méi)有同步推進(jìn)，導致基層藥物缺乏，促使了患者流向上級醫院，推動(dòng)了上級醫院的虹吸效應。

       （2）重視公共衛生服務(wù)忽視醫療服務(wù)能力建設。由于公共衛生績(jì)效考核，是行政指令任務(wù)必須完成，影響到地方的政績(jì)，導致過(guò)分重視公共衛生，有的提出基層就是只做公共衛生，甚至一切為了任務(wù)完成，應付檢查完成任務(wù)疲于應付，出現造假等事情，不重視醫療服務(wù)能力提升。

       （3）收支兩條線(xiàn)管理醫院缺乏管理自主性。對基層實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，加上各項公共衛生服務(wù)資金，基層醫療機構財政有了基本保證，沒(méi)有缺錢(qián)的后顧之憂(yōu)，缺乏了加強管理提高效益的自主性。

       （4）績(jì)效工資總額管理積極性不能充分調動(dòng)。收支兩條線(xiàn)管理，工資受到嚴格的總額管控，績(jì)效工資總額有限，吃大鍋飯思想嚴重，不能充分調動(dòng)醫務(wù)人員的工作的積極性，承擔醫療風(fēng)險意愿不高，推諉轉診患者，加速了患者的流動(dòng)。

       （5）診療范圍限制醫療服務(wù)能力不能提升?；鶎俞t療機構，按照分級診療制度，許多醫療服務(wù)項目不準提供，屬于超范圍執業(yè)，上級醫務(wù)人員下基層也不能開(kāi)展，嚴重限制了醫療服務(wù)能力提升。

       （6）醫?；鹬Ц恫荒荏w現傾斜支持基層。在全民醫保時(shí)代，大部分地區放開(kāi)醫?；颊咦杂删歪t，醫保個(gè)人承擔比例差異有限，也沒(méi)有規定嚴格的轉診規定，醫保支付基層醫療機構總額有限，均次支付水平較低，造成基層醫療機構不敢收治患者。

       （7）人才缺乏成為重大瓶頸?；鶎俞t療機構執業(yè)，受到診療范圍、醫保政策、基本用藥等方面限制，醫療專(zhuān)業(yè)發(fā)展受到限制，收入水平較低，無(wú)法吸引人才和留住人才，人才成為制約基層醫療機構發(fā)展的重要瓶頸。

       （8）人員流動(dòng)與戶(hù)籍管理矛盾。隨著(zhù)城鎮化加速，加之外出打工等，人員的流動(dòng)增加，社區內的戶(hù)籍人口與實(shí)際常駐人口出現重大的變動(dòng)，特別是基層醫療機構公共衛生服務(wù)，以戶(hù)籍人口為主的地方財政補助體制，導致公共衛生服務(wù)不能實(shí)現均等化。

       2.醫保支付的“魔咒”

       隨著(zhù)全民醫保制度建立，看病需求被激發(fā)出來(lái)，對于解決看不起病、看病貴、因病致貧、因病返貧問(wèn)題，起到了重要的作用，但是我國醫保采取“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;，基金的有限性與醫療保健需求和醫院對收入驅動(dòng)無(wú)限性矛盾日益突出，醫?；鶎哟┑罪L(fēng)險大增，醫保支付進(jìn)入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （1）均次費用限制的“魔咒”

       醫保部門(mén)為了控制基金出險，實(shí)行了一系列的限制費用措施，主要是預算總額和次均費限制，對外轉病人限制措施較少，就是提高了外轉看病報銷(xiāo)比例，仍然擋不住病人的大量外流，對外轉病人控費缺乏有效措施，大量的醫?；鸨簧霞夅t院的“虹吸”效應吸收，導致基金對區域內醫院支付份額減少，醫保部門(mén)反過(guò)來(lái)通過(guò)預算總額和次均費用控制等措施壓縮報銷(xiāo)金額，越壓縮基層醫院越不敢接診病情稍微重的病人，加速向上一級醫院轉診，造成區域醫院醫療服務(wù)能力嚴重下降，醫療服務(wù)能力下降，導致外轉病人更多，基金更加緊張，醫保部門(mén)反過(guò)來(lái)進(jìn)一步壓縮區域醫院醫療費用總額和次均費用，進(jìn)入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （2）放開(kāi)社會(huì )辦醫入保的“魔咒”

       現在大力推動(dòng)社會(huì )力量辦醫，放開(kāi)了社會(huì )辦醫納入醫?；鸬牟椒?，社會(huì )力量辦醫在基本醫療上與公立醫院公平競爭，其實(shí)很難做到公平競爭，社會(huì )力量辦醫的靈活性，通過(guò)不收門(mén)檻費、免費住院、降低疾病門(mén)檻等優(yōu)惠活動(dòng)吸引病人就醫，極大的刺激了病人逆向選擇就醫，同時(shí)也對醫?；饚?lái)較大的支付壓力，導致醫?；鸶舆M(jìn)展“魔咒”。

       3.基層醫療機構現實(shí)狀況

       基層醫療機構為了防范看病反而賠錢(qián)的問(wèn)題，按照要求把次均費用控制納入科室績(jì)效考核指標，更加推動(dòng)不敢看大病，看一個(gè)大病不掙錢(qián)反而要扣錢(qián)，本來(lái)在基層可以解決的問(wèn)題，到了上級醫院需要更多，不但增加了病人的看病負擔，推動(dòng)了看病難和看病貴，反而增加了醫保支付的負擔，的影響莫過(guò)于，造成醫療服務(wù)能力的嚴重下降，嚴重影響了基層可持續發(fā)展，與強基層的改革方向相悖。分析一下基層醫療機構有三種現象：

       第一，方便就醫掛床現象。社區醫療機構一般是家門(mén)口的醫院，就醫便捷性較高，到基層就醫離家比較近，在但是生活條件不是很好，一般白天到醫院治療晚上回家，會(huì )出現被成為的“掛床”現象。

       第二，住院報銷(xiāo)低門(mén)檻入院現象。由于醫保門(mén)診治療報銷(xiāo)很少，住院統籌為主，輕微患者或者慢性老年病患者，才會(huì )到基層住院，稍微重一點(diǎn)的都會(huì )到二級以上醫院住院治療。因此，會(huì )出現輕微患者低門(mén)檻收住醫院現象。

       第三，保健治療過(guò)度治療現象?；鶎俞t療機構服務(wù)能力原因，許多都是小病為主，或者用于防病的醫療保健性治療，比較廣泛的輸保健液，住院期間過(guò)度治療現象。

       在打擊欺詐騙保行動(dòng)中，具有一定服務(wù)能力的基層醫療機構住院患者直線(xiàn)下降，收治住院患者積極性下降，面對患者住院需求爆發(fā)式增長(cháng)，推諉轉診患者，縣級醫院迎來(lái)更加利好。

       二、醫保支付管控如何支持強基層？

       通過(guò)對強基層改革過(guò)程中現象分析可以看出，疊加因素導致強基層改革阻力重重，面對打擊騙保行動(dòng)，受傷的依然是基層，醫保支付管控如何支持強基層？保護和調動(dòng)基層醫療機構的積極性，是值得思考的事情，甚至影響者醫改的成功與否。新醫改的目標是強基層，但是為何難度重重，醫保支付如何支持引領(lǐng)，發(fā)揮重要的強基層作用，值得研究和探討。

       （1）加快DRGs支付結算步伐

       醫保支付制度改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，實(shí)行DRGs疾病分組預算定額支付，超支不補，結余留用，鼓勵和支持基層醫療機構提高醫療服務(wù)能力，而是按照支付結算價(jià)格，主動(dòng)的降低檢查、治療和用藥，提高診療疾病的收益，也便于醫?；鸬娘L(fēng)險管理。

       （2）醫保支持醫共體打包預算管理

       借助醫共體發(fā)展，醫保支付支持傾向基層，按照區域內人口總額實(shí)行醫保資金總額預算管理，外轉患者費用從總額預算中扣除，實(shí)行醫療體內部自行調節控制，倒逼基層醫療服務(wù)能力提升。

       （3）醫保支付支持提高基層報銷(xiāo)比例

       醫保政策支持基層預算總額和均次水平提高，支持基層用藥報銷(xiāo)范圍，支持基層看病范圍，支持看大病報銷(xiāo)，支持提高基層看病報銷(xiāo)比例。通過(guò)醫保支付政策引導醫生愿意下基層，打破強基層的束縛瓶頸，才能真正降低看病費用。

       隨著(zhù)人口老齡化、疾病譜改變，基金“出險”的壓力進(jìn)一步加大，發(fā)揮醫保支付制度改革的引領(lǐng)作用。應防止基金管理部門(mén)簡(jiǎn)單的風(fēng)險轉嫁，還要防止過(guò)度醫療逆向選擇，需要管理經(jīng)濟學(xué)的智慧，更需要改革創(chuàng )新的勇氣和魄力，醫改不聯(lián)動(dòng)，醫改就很難成功。