2018年11月，《國家基本藥物目錄（2018年版）》在全國正式實(shí)施，距離上一次的2012版，時(shí)隔6年后的才進(jìn)行更新。2018版基藥目錄共調入藥品187種，調出22種（其中17個(gè)為化藥），總數量由520種增加到685種，其中腫瘤藥物、創(chuàng )新藥物有一定數量入選。
值得注意的是，此次基藥目錄和醫保目錄并不重合，很多藥物并未進(jìn)入醫保?；幬磥?lái)是否納入醫保目錄還要視其能否確實(shí)是有療效且病人急需的產(chǎn)品，如果是非創(chuàng )新藥還必須通過(guò)一致性評價(jià)，否則在各個(gè)區域市場(chǎng)的采購也難以為繼。隨著(zhù)醫保帶量采購的推出，基藥還必須接受價(jià)格競標才能進(jìn)入醫保目錄。
長(cháng)期以來(lái)，基藥改革的各方呼聲很高，成本因素、藥物迭代和淘汰機制的建立都是市場(chǎng)關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著(zhù)醫保帶量采購的出臺和醫保支付價(jià)在未來(lái)可能出臺的趨勢，藥價(jià)和市場(chǎng)用量的動(dòng)態(tài)調整勢在必行，基藥目錄更加靈活市場(chǎng)化的機制會(huì )是未來(lái)改革的方向。
中國基藥的特點(diǎn)是品類(lèi)相比其他國家少，更新慢且不是滾動(dòng)準入，新藥必須等待下一輪名單審核才能進(jìn)入?，F有體制的困境來(lái)自?xún)煞矫?，一是醫保資金池本身的壓力，由于快速老齡化加上歷史遺留的職工繳費問(wèn)題、城鄉繳費能力差異問(wèn)題等，醫保報銷(xiāo)一直面臨先廣后深還是先深后廣的困境。第二是控制費用的困境，只要醫院的經(jīng)濟利益仍然和藥品掛鉤，醫保支付在放開(kāi)覆蓋面的同時(shí)，必然會(huì )擔心濫用的問(wèn)題。
以美國為例，新藥進(jìn)入報銷(xiāo)目錄有其特定的流程。藥企要面對兩類(lèi)支付方，商業(yè)保險和聯(lián)邦政府支付方。獲得報銷(xiāo)的考量是藥品的價(jià)值，也就是在必須性、急迫性、成本和藥效上綜合評估。尤其是商業(yè)保險，會(huì )根據藥品的療效和成本、其保障會(huì )員的整體需求，去和藥企商談價(jià)格。大的保險公司憑借會(huì )員數量的優(yōu)勢得到更低的折扣。這個(gè)隨市場(chǎng)滾動(dòng)的體制有利于刺激創(chuàng )新，也有助于保持價(jià)格的合理性。假如一種藥又貴療效又不好，就可能會(huì )被新出現的效果好又便宜的藥品替代，而競爭也可以促使不合理高價(jià)的藥品根據市場(chǎng)需求調整價(jià)格。這個(gè)市場(chǎng)的變化是動(dòng)態(tài)的，可以及時(shí)反應供需。
而中國基藥價(jià)格不是市場(chǎng)供求解決的，加上醫院有動(dòng)力去用更貴的藥，一方面造成低價(jià)有效的藥買(mǎi)不到，一方面在治療方案設計的時(shí)候，醫生將收入列入考慮因素，而不是只考慮療效。要打破這種畸形的關(guān)系，回歸市場(chǎng)跟隨動(dòng)態(tài)需求是必須的。
動(dòng)態(tài)因素包括疾病發(fā)病趨勢以及產(chǎn)品兩方面。疾病發(fā)病在不斷的變化中，尤其是老齡化社會(huì )，藥品需求會(huì )快速向慢性病傾斜。過(guò)去沒(méi)有被覆蓋到的藥品可能很快成為大需求產(chǎn)品，在這種情況下完全有可能和藥廠(chǎng)談判價(jià)格。在藥企，這則是降價(jià)升量，還是高價(jià)覆蓋狹窄人群的決定。
但是，要在靈活的市場(chǎng)改革中讓支付者支持，少不了控制費用這棵大樹(shù)的支持。假如藥價(jià)下來(lái)了，患者需求上去，但醫院仍然以藥品收入為首要考慮，就仍然會(huì )跳過(guò)有效而便宜的藥去開(kāi)更貴的藥，這樣的情況下，醫保的覆蓋增加非但沒(méi)能起到作用，還可能增加開(kāi)支，對患者來(lái)說(shuō)，也未必能獲得治療方案。因此，基藥的改革必須和費用控制相輔相成。
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