11月26日，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（以下內文均簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。其中，在“加強藥學(xué)部門(mén)建設”方面明確提到：各級衛生健康行政部門(mén)要加強醫療機構藥學(xué)部門(mén)建設管理，堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。這是首次在國家層面，對公立醫院藥房托管現象直接“喊停”，態(tài)度清晰且嚴厲，但這個(gè)不到40字的“禁令”該怎么落實(shí)，尚難預測。此外，“以藥養醫”涉及醫療、醫療保障、藥品供應三個(gè)環(huán)節，如果想將三個(gè)環(huán)節互相剝離開(kāi)來(lái)，只改變其中一個(gè)，肯定解決不了問(wèn)題，破除“以藥養醫”，道阻且長(cháng)。

　　特邀嘉賓

　　北京百思力營(yíng)銷(xiāo)策劃有限公司總經(jīng)理 王恒

　　陜西省山陽(yáng)縣衛生和計劃生育局副局長(cháng) 徐毓才

　　英果管理咨詢(xún)總經(jīng)理 張善果

　　披著(zhù)羊皮的狼——藥房托管

　　醫藥觀(guān)察家：藥房托管一直都是業(yè)內外關(guān)注的焦點(diǎn)，從最初眾多藥企爭先涌入，到如今正式被叫停，據您所了解，我國當前藥房托管的現狀是怎樣的？藥房托管備受詬病的原因又是什么？

　　徐毓才：據媒體報道，自2001年三九集團托管廣西柳州市中醫院等7家醫院藥房（藥劑科）嘗試以來(lái)，18年里，藥房托管斷斷續續在各地開(kāi)展。不可否認，質(zhì)疑聲中，藥房托管逆風(fēng)飛揚，版圖不斷擴大，如今已經(jīng)有上千家公立醫院藥房被托管。完成托管的主要有兩股力量，一股是醫藥流通領(lǐng)域中的龍頭企業(yè)，以國藥控股、上海醫藥、華潤醫藥等老牌國企以及九州通等民營(yíng)流通企業(yè)為代表；另一股是覆蓋醫藥流通、銷(xiāo)售的醫藥工業(yè)力量，代表企業(yè)是康美藥業(yè)?？得浪帢I(yè)2017年報顯示，其所定義的藥房托管是指“對醫院的藥房進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理，并通過(guò)托管藥房銷(xiāo)售公司中藥飲片與產(chǎn)品”，這一模式已經(jīng)成為其主要業(yè)務(wù)模式之一。與此同時(shí)，近年來(lái)康美藥業(yè)也在廣泛開(kāi)展醫院收購和藥房托管，簽約的醫院托管藥房已超過(guò)100家。

　　盡管藥房托管規模不斷擴大，但爭議卻一直沒(méi)有停息，甚至聲音越來(lái)越響。備受詬病的主要原因有：一是藥房托管與其制度設計的初衷背離，不但沒(méi)有達到醫藥分開(kāi)和取消以藥養醫的目的，而且變相規避藥品零差率政策，回扣并沒(méi)有切斷；二是藥房托管只是解決了藥品采供銷(xiāo)問(wèn)題而忽視了合理用藥和安全用藥，極大弱化了臨床藥學(xué)服務(wù)，會(huì )對醫院藥事服務(wù)造成毀滅性打擊；三是醫院藥房作為醫院必需的科室，不能出租和外包，藥房托管行為顯然違反了這一規定，因此藥房托管無(wú)法受到法律保護；四是藥房托管表面走向市場(chǎng)，實(shí)質(zhì)上是加強壟斷，用“醫生哥波子”廖新波的比喻：“藥房托管就是披著(zhù)羊皮的狼”，是一種腐化，可能導致壟斷和新的腐敗形成。

　　張善果：如果沒(méi)有記錯，應該是從國控遠離藥房托管，才引起業(yè)界關(guān)注。首先，公立醫院為什么要托管？國家主導的是醫藥分家，但是醫院不想分，醫藥分家便意味著(zhù)失去以藥養醫的紅利。與其這樣，還不如醫院自己先把藥房給別人，還裝模作樣地弄了一套流程。事實(shí)上，藥房托管中不存在利益交換的案例很少，或者說(shuō)沒(méi)有?？瓷先ヌ崆绊憫藝姨栒?，實(shí)際上是變相“維利”，“軟抗”醫藥分家。

　　王恒：老實(shí)講，從實(shí)行藥品零差率以后，醫院就出現了這個(gè)很怪的現象。從總體上來(lái)看，藥房托管的現狀還是比較混亂的，各地所掌握的尺度也不一樣。并且從已經(jīng)托管的醫院來(lái)看，也是抱怨的聲音大于所帶來(lái)的實(shí)際效果。藥房托管剛開(kāi)始是專(zhuān)業(yè)的事情由專(zhuān)業(yè)的人來(lái)辦，但實(shí)際上的結果是凸顯了一方壟斷，增加了一個(gè)門(mén)檻 ，流通多了一個(gè)環(huán)節，又多了一層腐敗。

　　醫藥觀(guān)察家：近年來(lái)，隨著(zhù)反對的聲音越來(lái)越多，全國各地的監管部門(mén)對藥房托管的態(tài)度，已逐漸開(kāi)始有所變化。今年10月，四川省發(fā)改委官網(wǎng)刊登了《南充市西充縣人民政府糾正藥房托管和藥品配送中濫用行政權力排除限制競爭行為》一文，稱(chēng)西充縣在公立醫院藥房托管和藥品配送因涉嫌壟斷被叫停和整改。6月上海市衛計委發(fā)布《關(guān)于本市醫療機構進(jìn)一步加強藥事管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉型發(fā)展的通知》，明文規定公立醫院不應與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房托管或類(lèi)似業(yè)務(wù)合作。隨后，在湖北省第十四期楚商政商座談會(huì )上，湖北省衛計委也明確答復“不允許藥房托管”。而早前廣東省、北京市也陸續縮小了藥房托管的口子。據您了解，這些地方對藥房托管所采取的措施取得的成效如何？

　　徐毓才：這些地方對藥房托管采取踩剎車(chē)動(dòng)作，具體取得什么成效不清楚，但從理論上講，應該有作用。一是沒(méi)有托管的肯定不會(huì )再想了；二是還在想入非非的肯定應該有所顧忌，而不再會(huì )以改革之名肆無(wú)忌憚理直氣壯再推了。而對已經(jīng)實(shí)施了藥房托管的，估計也該考慮如何收場(chǎng)了。

　　張善果：不怎么樣！藥房就算是沒(méi)有托管，實(shí)際上跟托管了差不多，醫院需要的產(chǎn)品和能夠給醫院提供需要產(chǎn)品的企業(yè)和商業(yè)實(shí)際上是有限的，不管是醫保產(chǎn)品還是非醫保產(chǎn)品，反正是由少數企業(yè)分享的。不托管就是多了幾個(gè)供貨商，而托管則讓產(chǎn)品供應多了一個(gè)二道販子，幾乎沒(méi)有一個(gè)商業(yè)可以滿(mǎn)足醫院的所有需求，必然會(huì )進(jìn)行基于需求的二次甚至三次采購，僅此而已。

　　王恒：從過(guò)去的限制，到現在的禁止，應該說(shuō)監管部門(mén)出臺的這些禁令還是起到了很好的“令行禁止”作用。

　　禁令難行  觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂還難

　　醫藥觀(guān)察家：總的來(lái)看，雖然藥房托管已經(jīng)在全國“遍地開(kāi)花”，但從業(yè)內的反應來(lái)看，似乎反對的聲音更多一些。而此次《意見(jiàn)》是國家層面首次明確禁止“藥房托管”，在您看來(lái)，國家出臺規章制度明確表示禁止，是基于怎樣的考量？

　　徐毓才：從行文的“規矩”看，個(gè)人認為有如下幾點(diǎn)值得警惕：一、發(fā)文機關(guān)是國家衛健委和國家中醫藥管理局聯(lián)合，不包括發(fā)改、商務(wù)等，因此，文件對企業(yè)的約束力不會(huì )很強，對醫療機構會(huì )起一定作用；二、文件的標題是《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，提出“公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房”也是在“加強藥學(xué)部門(mén)建設”一節里，之前冠以“堅持公立醫院藥房的公益性”之名義，感覺(jué)“技術(shù)性”“指導性”意義更強一些，所以這種“喊話(huà)”宣示性意味更濃一些；三、衛生主管部門(mén)已經(jīng)意識到，藥房托管有問(wèn)題，不宜繼續下去了，作為呼應地方政策，應該對此爭議有所回應。

　　張善果：動(dòng)了誰(shuí)的奶酪，誰(shuí)都得“叫喚”兩句，這是自然反應。國家之所以這樣做，是因為要顧及大多數沒(méi)有辦法分享藥房托管紅利的企業(yè)，國家的本意是想降低藥價(jià)，在有限的經(jīng)費中讓更多的人享受醫保，既然藥房托管達不到這個(gè)目的，要這種方式干嗎？還不如繼續在醫藥分家上下功夫。

　　王恒：人們剛開(kāi)始以為藥房托管是新醫改的一種新形式，但現在實(shí)際看來(lái)，其對于新醫改沒(méi)有任何好處，而且滋生了很多新問(wèn)題，尤其是與此次《意見(jiàn)》中要求凸顯醫院的公益性相去甚遠。個(gè)人覺(jué)得，在老百姓“看病難、看病貴”的情況下，明令禁止是一件好事情。

　　醫藥觀(guān)察家：《意見(jiàn)》明確指出，堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。那么，您認為，一句不到40字的“禁令”該如何具體落地實(shí)施？其中又會(huì )遇到哪些困難？這是否表明未來(lái)藥房托管完全不能再繼續？

　　王恒：表面禁止容易，但是實(shí)施起來(lái)比較困難，其原因在于醫院藥房是醫院的一個(gè)盈利中心，幾乎占據醫院盈利一半以上。讓醫院賣(mài)藥卻不賺錢(qián)本身就不符合市場(chǎng)規律，再加上醫院的補償也沒(méi)有做到位，所以醫院只能變相地去賺錢(qián)，于是便出現了藥房托管。但至少在新醫改上，藥房托管并不是一個(gè)好的嘗試，所做的都是行業(yè)壟斷，不符合市場(chǎng)做規律。

　　徐毓才：對于具體如何落地實(shí)施，尚難以猜測。因為比國家衛健委更高層次的文件作出更硬規定也有更具體懲罰性措施的“規定”也有很多沒(méi)有落地。而這個(gè)不到40字的“禁令”怎么落實(shí)，確實(shí)不好判斷。遇到的困難太多，也太復雜。一是已經(jīng)實(shí)施了藥房托管的協(xié)議怎么終止？終止的后續問(wèn)題如何處理？二是藥房托管雙方并不都由衛健委管，另一方會(huì )不會(huì )執行這個(gè)部門(mén)文件，值得考慮。三是當初之所以搞了藥房托管，就是因為要實(shí)行藥品零差率，醫院沒(méi)有了藥品收入，而醫療服務(wù)價(jià)格又不能彌補因此減少的損失，雙方才一拍即合達成協(xié)議，也不乏地方政府的鼓勵和支持，如今要“分手”，恐怕并不那么容易。至于未來(lái)藥房托管還能不能再繼續，還要看關(guān)于藥房托管的法律、管理等很多問(wèn)題能不能有效解決，如果還是目前這種弄法，估計難再繼續。

　　張善果：藥房托管還是不托管，主要是托管的藥房中所包含的產(chǎn)品還存在紅利，如果托管的藥房所包含的產(chǎn)品中沒(méi)有了紅利，還有沒(méi)有人愿意托管？當絕大部分的參與者都能分享紅利的時(shí)候，也就是藥房托管基本完蛋的時(shí)候，這表明：藥房托管已然無(wú)利可圖了。

　　完全放開(kāi)，等同于醫藥分家政策停滯；完全卡死，尤其“基低藥”基本上無(wú)利可圖，供貨商必然要求醫院現金采購或者短期付款，而醫院長(cháng)周期結算已經(jīng)成為習慣，供貨商找醫院，醫院找醫保辦，錢(qián)，錢(qián)，錢(qián)！

　　放心吧，不會(huì )完全杜絕的，因為很多地方的醫保是無(wú)法實(shí)現現金采購和限期結算的，但是醫院又不能沒(méi)有藥，怎么辦？托管似乎成了必然的選擇：用別人的錢(qián)，辦醫院的事，也只能如此。

　　醫藥觀(guān)察家：所謂上有政策，下有對策。此次《意見(jiàn)》明確指出禁止藥房托管，在您看來(lái)，以藥養醫能否因此得到破除？會(huì )不會(huì )出現其他形式的變相托管？

　　張善果：藥房托管本身就是“以藥養醫”的變種，如果藥房托管可以解決以藥養醫，國家還費那么大的勁解決醫院體制改革干嗎？觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂還難。過(guò)去是通過(guò)N個(gè)企業(yè)實(shí)現紅利，托管之后就是打包到托管者身上。會(huì )的，一定還會(huì )出現N種方式，可能以后不叫藥房托管，改叫別的什么名字了。

　　王恒：藥房托管是新醫改破除以藥養醫的一個(gè)嘗試，但實(shí)際上這并不現實(shí)。要讓醫院徹底從藥品的購銷(xiāo)環(huán)節盈利、從補貼醫療中剝離出來(lái)，根本性的做法是提高醫療的收入，降低藥品的收入。醫療收入長(cháng)期受到國家管制，醫院的很多收費標準仍然是上世紀五六十年代的標準，如果這個(gè)環(huán)節不改，那么醫院沒(méi)有辦法維持收入，便只能靠賣(mài)藥賺錢(qián)。所以，破除以藥養醫涉及醫療、醫療保障、藥品供應三個(gè)環(huán)節，而不僅是藥品供應一個(gè)環(huán)節的問(wèn)題。要想將三個(gè)環(huán)節互相剝離，只改變其中一個(gè)，肯定解決不了問(wèn)題。

　　藥房托管被禁止了，醫院一樣會(huì )有其他的變相形式，比如，醫院會(huì )要求藥企提供更多的二次返利。所以，最終還是得解決醫院的根本問(wèn)題——醫藥分家，但目前來(lái)看，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的進(jìn)展。

　　徐毓才：藥房托管與破除以藥養醫本來(lái)就沒(méi)有關(guān)系，說(shuō)實(shí)施藥房托管，切斷了醫和藥之間的利益聯(lián)系，實(shí)現了破除以藥養醫，實(shí)際上就是忽悠人的鬼話(huà)。如今，禁止藥房托管，也與破除以藥養醫沒(méi)有關(guān)系，所以，問(wèn)能否因此得到破除，無(wú)解。至于說(shuō)禁止藥房托管后，會(huì )不會(huì )出現其他形式的變相托管，這個(gè)也不好說(shuō)。如果解決不了醫院健康運行的資金來(lái)源，相信聰明的醫院管理者和不想出錢(qián)的地方政府會(huì )想出新的辦法的。因為醫療機構要健康地生存，健康地發(fā)展，沒(méi)有必要的運行費用是不現實(shí)的。因此，不用藥來(lái)養醫，那就只能找到可以代替的。

　　明令禁止之下，轉型聯(lián)手才是王道

　　醫藥觀(guān)察家：醫院托管的藥房作為醫院重要的經(jīng)濟收益中心，國家禁止藥房托管此舉，使得醫院明顯陷入“尷尬窘境”。在這樣的形勢變化之下，醫院托管的藥房將會(huì )面臨哪些難題？未來(lái)該何去何從？

　　徐毓才：對于已經(jīng)實(shí)行了托管的藥房一般會(huì )面臨幾個(gè)難題，一是協(xié)議如何繼續執行？二是如果不能繼續執行，如何好說(shuō)好散？三是終止后，醫院減少的收入怎么彌補？下一步如何健康運行？

　　張善果：這個(gè)問(wèn)題維度設得好！為了取得托管，可能費了很大的勁，而且花了不少錢(qián)，本都還沒(méi)有收回來(lái)，國家不讓搞了，在這種情況下，可能會(huì )出現兩種結果：其一，定期結束，再給托管者一段時(shí)間，等他收回成本后結束；其二，馬上結束，但是醫院依然要給他相對的份額，直到收回成本之后。更要命的是：在托管期間發(fā)生的利益置換，不可能隨著(zhù)國家，就一刀切了。

　　王恒：托管雙方簽訂了協(xié)議，按照商業(yè)規則，在協(xié)議期間還是按照協(xié)議做，只是這次的文件將其中的壟斷性打破了。協(xié)議終止后應該是不再執行，雙方簽訂新的協(xié)議。

　　醫藥觀(guān)察家：對于那些已經(jīng)參與了藥房托管的企業(yè)來(lái)說(shuō)（國藥控股、上海醫藥、華潤醫藥等老牌國企以及九州通等民營(yíng)流通企業(yè)為代表），在當前國家禁止藥房托管的現狀下，您覺(jué)得，這些企業(yè)該如何更好地利用現有的托管資源進(jìn)行轉型？像DTP藥房、院邊藥房等是否會(huì )成為企業(yè)的轉型方向？未來(lái)藥企應該如何應對這個(gè)新形勢？

　　徐毓才：與醫院比，中國的企業(yè)總有更加非凡的市場(chǎng)適應能力，因為政府“包養”的肯定比不過(guò)走市場(chǎng)的。必須承認，那些已經(jīng)參與了藥房托管的企業(yè)，都是行業(yè)中的先知先覺(jué)者，能夠嗅到“藥房托管”政策機遇并率先干起來(lái)的，都是優(yōu)秀企業(yè)，如今國家禁止藥房托管了，很多企業(yè)實(shí)際上已經(jīng)做好了轉型的準備。利用現有的托管資源，進(jìn)行DTP藥房、院邊藥房轉型，無(wú)疑是不錯的轉型方向。因為，國家解決以藥養醫大方向沒(méi)變，不允許醫療機構限制處方外流政策沒(méi)變，藥品零差率政策沒(méi)變，這些都是藥企謀變的機遇。除了圍繞醫院和醫生資源出招之外，另一個(gè)思路就是圍繞方便病人來(lái)出招，比如長(cháng)處方、智慧醫院、網(wǎng)購、連鎖藥店等都是藥企的機遇。已有醫藥流通領(lǐng)域的龍頭企業(yè)就表示，擬將原議案中的醫療機構藥房托管業(yè)務(wù)模式（包括藥品、耗材、中藥等集中配送等）調整為專(zhuān)業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式（包括院內專(zhuān)業(yè)社會(huì )藥房、DTP 藥房、院邊藥房、院邊門(mén)診等）。

　　張善果：事實(shí)上這個(gè)政策行業(yè)內的很多人都已經(jīng)知道，就更不要說(shuō)國藥、上藥、華潤和九州通了，他們早已經(jīng)提前著(zhù)手后事。如果沒(méi)有他們的先知先覺(jué)，那么多知情者的信息哪來(lái)的？他們早就開(kāi)始布局轉型，而且份額發(fā)展得很快，DTP操作較為成功的省份比如江西、河南，干這些事情的都是他們。

　　一看商業(yè)的歸攏力，二看工業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)力，三看工商聯(lián)手的合力，僅僅只有前兩者根本做不大，只有第三種才是王道。但個(gè)人以為這些還都只是術(shù)，僅僅在這個(gè)層面打轉轉，可能會(huì )解決個(gè)別企業(yè)的發(fā)展問(wèn)題，但無(wú)益于解決“看病難、看病貴”！

　　王恒：從長(cháng)遠來(lái)看，流通企業(yè)真正的藥品收入應該轉向社會(huì )化藥店，而不是醫院壟斷的這塊“蛋糕”，這個(gè)轉型期還很長(cháng)遠，但是市場(chǎng)經(jīng)濟下不能只靠壟斷，壟斷是長(cháng)遠不了的。個(gè)人認為，流通企業(yè)的出路應該是提供更多的藥學(xué)服務(wù)跟醫院合作。未來(lái)國家應該把藥方剝離給商業(yè)公司，讓藥房變成真正的藥房。而在處方院外化的趨勢之下，流通企業(yè)更應該做好服務(wù)，布置更好的網(wǎng)點(diǎn)，更方便的購買(mǎi)，對病人的服務(wù)上升到一個(gè)新的臺階。

　　已經(jīng)托管以及計劃托管的企業(yè)，未來(lái)若是依著(zhù)這個(gè)禁令走肯定是不行的，那么，要怎么才能在這個(gè)重圍中殺出來(lái)呢？第一，品種要好，好品種要跟上游企業(yè)搞好關(guān)系，服務(wù)好、回款好，網(wǎng)絡(luò )健全，配送及時(shí)，上游公司會(huì )從這些方面去進(jìn)行考察；第二，要往下，讓病人有更方便更快捷的購買(mǎi)渠道，為老百姓做好服務(wù)，這個(gè)服務(wù)包括線(xiàn)上和線(xiàn)下，線(xiàn)下網(wǎng)點(diǎn)要全，線(xiàn)上的配送及時(shí)；第三，要做好銜接，銜接好上游的企業(yè)與下游的醫院，在醫院環(huán)節一樣要做好醫藥分家，對于醫院的服務(wù)要做到位。流通企業(yè)只有在這三個(gè)方面去改進(jìn)，才能在新醫改的過(guò)程中贏(yíng)得的份額。

　　真言

　　醫院藥房“分手”三步走

　　在其他國家，醫院并沒(méi)有賣(mài)藥，只有我國才出現了這種怪現象，這種屬于停滯倒長(cháng)。那么，這兩者該如何分開(kāi)？個(gè)人覺(jué)得應該把醫院的藥房交給社會(huì )，讓其社會(huì )化，而不是醫院通過(guò)托管的形式交給一個(gè)商業(yè)公司形成壟斷。

　　首先，要從醫生注冊處方開(kāi)始。國家現在有《執業(yè)醫師法》，每一個(gè)醫生在衛健委都進(jìn)行注冊，在處方上就可以有對應醫生的編號，之后處方全國通用，病人在全國任何藥店都可以隨時(shí)購藥隨時(shí)退藥，并且醫保認可。

　　其次，不允許醫院內設置藥房，甭管是托管還是自費。為了老百姓的買(mǎi)藥習慣，這將會(huì )催生出一大批醫院附近的藥店。

　　最后，醫院應該真正地體現技術(shù)價(jià)值，把這方面提上來(lái)，從而真正擺脫以藥養醫這個(gè)短板。醫院可以往技術(shù)、服務(wù)方面去發(fā)展，而不是去靠賣(mài)藥。