這篇文章，請當作一篇小說(shuō)或者故事。

       首先看一個(gè)故事。

       2017年，某市醫保管理部門(mén)近期對轄區內的村衛生室使用醫保情況進(jìn)行了一次檢查。一共檢查了63家村衛生室，其中有61家有不同程度的違規行為。其中違規的一條原因就是，超范圍使用藥品。

       按照規定村衛生室只能使用基本藥品目錄范圍內藥品，檢查發(fā)現目錄外藥品使用比較突出！

       鄉醫們對此認為，雖然有關(guān)部門(mén)規定了村衛生室只能使用基本藥品，但是基本藥品的現狀是品種比較匱乏，而且醫藥公司經(jīng)常斷貨、缺貨，導致衛生室老師處于無(wú)米下炊的境地。為了能夠為老百姓提供基本醫療服務(wù)，也為了不讓病人流失影響衛生室的經(jīng)濟效益。采購一些目錄外的藥品也是不得已而為之！

       一場(chǎng)場(chǎng)目錄的熱潮，一次次基藥的狂歡。

       看盡了一幕幕歷史的荒唐，卻依然走不出時(shí)代的羅網(wǎng)。

       1

       1977年，世界衛生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿(mǎn)足人們所必需的藥品。

       1985年，世界衛生組織在內羅畢會(huì )議上提出的基藥概念是：能夠滿(mǎn)足大多數人衛生保健需要的藥物，國家不僅應保證生產(chǎn)和供應，還應高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結合。

       1999年，世界衛生組織基本藥物專(zhuān)家組提出的基藥概念在原有基礎上更加豐富與完善：滿(mǎn)足大部分人群的衛生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區能夠承受得起的藥品。

       2002年，基藥概念，提及了“滿(mǎn)足人們基本的健康需要，根據公共衛生現狀、有效性和安全性，以及成本——效果比較的證據所遴選的藥品”

       根據世界衛生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標，即一是提高貧困人群對基藥的可及性，二是促進(jìn)合理用藥。

       一個(gè)好的政策，總有普惠性、普適性?；仡櫸覀兊幕幹贫?，不免有些傷感。

       猶記得在當年的新醫改方案中，建立國家基本藥物制度被賦予重大改革舉措的定位，比如成為四梁八柱中的關(guān)鍵一柱，比如認為基本藥物是可以解決看病貴的一個(gè)有力支點(diǎn)。

       2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛生部、財政部、原食品藥品監管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，把“初步建立”基本藥物制度的時(shí)間定在2011年，“全面實(shí)施規范的覆蓋城鄉的國家基本藥物制度”的時(shí)間則確定為2020年。

       但向前追溯，1992年，我國政策就已經(jīng)成立了國家基本藥物領(lǐng)導小組。1997年，當時(shí)的《醫改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國家基本藥物制度…………

       既然是一項好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！

       醫藥衛生體制是由藥物產(chǎn)銷(xiāo)、醫療服務(wù)、健保體系三個(gè)子系統組成，任何一個(gè)系統的變化或者反復，都影響到另外兩個(gè)系統的改革進(jìn)度。

       過(guò)于線(xiàn)性單向的思維設定基藥制度推開(kāi)的時(shí)間界限，就如同當年中國足協(xié)高喊的中國男足要打進(jìn)2014年世界杯的衛星一樣，結果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒(méi)進(jìn)…………

       2

       到醫院看病，或許大家都有如下同樣的感受。

       大夫：要自費藥還是要醫保藥？

       患者：醫保的吧。

       大夫：那好辦了！

       放眼我們的醫藥市場(chǎng)，似乎醫藥領(lǐng)域的“目錄”之多、之復雜是其它行業(yè)望塵莫及的。

       國家級有基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，還擁有著(zhù)龐大的國家級藥品定價(jià)目錄，地方級別擁有著(zhù)地方的醫保目錄、基藥增補目錄、藥品采購目錄，近兩年，重點(diǎn)監控目錄、營(yíng)養用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費醫療、門(mén)診統籌、大病慢病也有著(zhù)自己的目錄。

       無(wú)“錄”不歡的時(shí)代里，目錄，幾乎決定著(zhù)一切。

       為了擠進(jìn)這些目錄，醫藥企業(yè)耗費的時(shí)間、人力、物力成本可想而知。更可笑的是，有的地方在醫保報銷(xiāo)方面，竟然還設計了所謂異名庫申報。有的標簽注冊獲得醫保目錄藥品編碼，有的中標掛網(wǎng)后維護。

       而有的地方醫保異名庫資料非常復雜，需要辦理CA、網(wǎng)上注冊、上傳、維護資料，不亞于一次藥品招標集中采購投標資料，藥品集中招標采購都已經(jīng)合格的完備資料，而且還在藥品集中部門(mén)的公布中標掛網(wǎng)的目錄，還要再次在醫保異名庫的數據系統中再重復一次。

       靠不斷制訂、修改、異化各種目錄，顯然不符合“簡(jiǎn)政放權”的大方向。

       以藥品集中采購為例，通過(guò)招標，實(shí)際以特許市場(chǎng)準入的方式，設置了一道道門(mén)檻。當各目錄的制定者堅持權力的戰壕時(shí)，大家一致認為重要的基本藥物制度，就會(huì )浮云般地停留在紙面上，靠目錄控費的初衷，就會(huì )走樣。

       經(jīng)濟學(xué)的常識曾經(jīng)這樣說(shuō)過(guò)，生產(chǎn)成本并不完全是定價(jià)的基礎。市場(chǎng)價(jià)格是由供需雙方都認為于己有利決定的。

       任何藥物政策，要有一個(gè)比較持續的穩定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場(chǎng)、藥企、醫保、財政，涉及中央與地方，行政審批的權力宜分散下放，不宜過(guò)多集中。

       減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。

       3

       基藥在我國醫改中的爭議之大，幾乎伴隨著(zhù)整個(gè)醫改。盡管被新醫改寄予厚望，基藥卻依然頻頻出現“中標死、無(wú)藥可用”等怪象。

       屢屢看到許多地方，經(jīng)常有中標的基藥甚至是基藥廉價(jià)藥因價(jià)格等因素出現藥企不供貨或不正常供貨的情況，唯低價(jià)是取仍然在許多地方的藥品采購領(lǐng)域大行其道。

       藥企既然參加了全省投標并接受最終的中標（議價(jià)）價(jià)格，就要做好了以此價(jià)格供應全省的準備。但從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，基藥招標招出“降價(jià)死”，尤其是在招標方案對充分競爭的品種采取“唯低價(jià)是取”的策略，是否有人為扭曲藥品價(jià)格，導致資源配置顛倒的問(wèn)題？答案不言自明。

       除此之外，就算基藥低價(jià)中標了，壓力會(huì )傳導到配送商業(yè)，那么配送商業(yè)的日子又是否好過(guò)？

       在當前控制藥占比的背景下，部分地方有關(guān)方面向醫院撥款不及時(shí)，導致醫院沒(méi)錢(qián)付給商業(yè)，商業(yè)無(wú)奈自行墊付導致資金鏈拉長(cháng)，再加上本身配送的就是一些低價(jià)品種，利薄量低，越送越“墊不起”導致“送不起”，才出現了一系列的問(wèn)題。于是，企業(yè)利潤被壓縮，必然會(huì )抵制相關(guān)政策。

       涉及基藥的藥品集中采購，在過(guò)去的整體制度設計和運行中，一直在不斷探索、修正、完善、提升，但現實(shí)告訴我們，在藥品集采領(lǐng)域（包括基藥、非基藥），不能任由從“相信市場(chǎng)”轉向“相信控制”的想法蔓延。

       基藥目錄制定的初衷是拿來(lái)“用”的不是拿來(lái)“招”的，千辛萬(wàn)苦的基藥，卻不幸倒在了最后一公里的采購大門(mén)前，是幸還是不幸？！

       4

       2013年3月，當時(shí)的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調“回頭看、從嚴增補”

       而截至到2014年3月底，有9個(gè)省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個(gè)品種。

       地方基藥增補的特點(diǎn)，筆者總結為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨樹(shù)一幟”。

       金蟬脫殼，即各地基藥增補目錄普遍換一個(gè)說(shuō)法，不再用“基本藥物目錄”一稱(chēng)，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補充用藥目錄”、“代購目錄”、“日常采購目錄”……

       江湖自嗨，即在國家制定基藥目錄并要求原則上不再增補后，各地仍然要結合“自身特點(diǎn)”，操刀增補成百上千個(gè)品規的增補目錄。同時(shí)，在指導醫院用藥方面，要求各個(gè)等級強行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級醫院擴大基本藥物的銷(xiāo)售占比，以達到扼制大處方和過(guò)度用藥的目標。

       出發(fā)點(diǎn)本身是好的，但行政歸行政，醫療歸醫療。醫生用藥是否得當，只要經(jīng)過(guò)審方核審藥量，醫保付費方核實(shí)，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價(jià)格藥物的使用比例，確有過(guò)度干預之嫌。

       獨權一職，即各省份增補品種的重疊率低。原因，你懂的！

       面對這種亂象，當時(shí)的有關(guān)方面再也坐不住了。

       2014年9月，《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》出臺，提到：以?。▍^、市）為單位增補非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。2012年版國家基本藥物目錄基本適應基層用藥需求，不鼓勵進(jìn)行新的增補。城市社區衛生服務(wù)中心和農村鄉鎮衛生院可從醫保（新農合）藥品報銷(xiāo)目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，滿(mǎn)足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷(xiāo)售。

       當時(shí)最為讓人啞然一笑的是北方某省，據說(shuō)在國家這份文件出臺半年前就已經(jīng)將增補目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認，只等發(fā)文，但最終，一切無(wú)疾而終。

       曖昧過(guò)后，塵歸塵，土歸土。

       科學(xué)與理性，是需要的，“現階段的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫保報銷(xiāo)目錄，只不過(guò)報銷(xiāo)比例高于其他醫保藥品，但這對于鼓勵優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大”。同時(shí)，繼續把握藥品銷(xiāo)售渠道末端的調控權，其實(shí)并不是一件多好美好的事情。

       5

       2010年6月，在新醫改實(shí)施一年多以后，中國社科院發(fā)布了一份調查報告。調研報告顯示，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì )扭曲基層醫療機構的藥品購銷(xiāo)行為。

       而就在近期，國家衛健委統計信息中心發(fā)布了今年 1-9 月全國醫療服務(wù)情況，基層就診數據中，基層醫療衛生機構 32.8 億人次，診療人次同比提高 1.5%。其中：社區衛生服務(wù)中心（站)、鄉鎮衛生院同比增長(cháng)6.6%、1.5%，診所（醫務(wù)室）診療人次 4.8 億人次，同比增長(cháng) 5.7%，而鄉村基層最重要的村衛生室診療人次雖然有13.4億，卻同比下降了3.2%

       通過(guò)這個(gè)數據我們可以看到，診所的門(mén)診量在劇增，而村衛生室的門(mén)診量卻在下滑，且是所有醫療機構中唯一門(mén)診量下滑的機構，似乎印證了很多人的想法：村衛生室正在走向沒(méi)落。而這其中，基本藥物目錄，卻成為誘因之一。

       基本藥物制度的推出，原本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題。然而，基藥制度在農村的執行過(guò)程中，卻讓村衛生室遭遇尷尬?；幣渌筒患皶r(shí)、品種不全、部分藥價(jià)虛高虛低等現實(shí)問(wèn)題，直接導致村醫用藥過(guò)于局限。村民有點(diǎn)頭疼腦熱的小毛病到衛生室，有時(shí)還會(huì )無(wú)藥可用。相反，由于診所沒(méi)有基藥目錄的限制，品類(lèi)齊全，即使藥價(jià)微高些，但是能滿(mǎn)足患者及時(shí)用藥的需求，患者也樂(lè )于去診所。

       2016年7月出版的人民日報《村醫腰包咋癟了？》相關(guān)觀(guān)點(diǎn)認為，村醫過(guò)去主要靠藥品差價(jià)獲得收入，現在實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，由于地方政府補償不到位，村醫的收入比以前低了不少。

       在藥品零差率制度下，鄉村醫生賣(mài)藥沒(méi)有任何利潤，政府希望通過(guò)增加醫療服務(wù)收費和財政補償來(lái)彌補，但事實(shí)并非如此。一方面，村醫提供的醫療服務(wù)相當有限；另一方面，財政補償資金到位率不高。

       報道指出，基本藥物制度造成基層醫療機構收入降幅過(guò)大，即便在經(jīng)濟發(fā)達、財政實(shí)力雄厚的地區也很難彌補到位?；舅幬镏贫冉o鄉村醫患雙方均造成不利影響：對于村醫而言，實(shí)際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開(kāi)藥受到制約，看病很不方便。

       通向變革的道路，不能只靠理念和邏輯，而要依靠對事實(shí)存在的洞察和對經(jīng)驗的共鳴。

       我們是否出發(fā)了太久，已經(jīng)忘了當初為什么要出發(fā)？！

       2017年，廣東省衛生計生委出臺了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫改以來(lái)一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”，筆者當時(shí)曾經(jīng)寫(xiě)一篇名為廣東基藥宣告正式瓦解”為題的文章。

       這份文件的出臺，是在前文提及的2014年國家衛計委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》的背景下，尤其是在各省陸續出臺相關(guān)政策，支持基層醫療機構采購非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉醫保合攏為一的大背景下，廣東基層用藥終于大放開(kāi)，這是一件幸事。

       基層常用藥品目錄的出現令人莞爾，但也揭示了一個(gè)事實(shí)——多年來(lái)基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀的中國經(jīng)濟與社會(huì )發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標準為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫療需求。而人口老齡化亦促成了醫療需求的增長(cháng)。

       6

       2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。

       根據方案，組建國家衛生健康委員會(huì )，不再保留國家衛生和計劃生育委員會(huì )，組建國家醫療保障局；組建國家市場(chǎng)監督管理總局，單獨組建國家藥品監督管理局，不再保留國家食品藥品監督管理總局。

       但就是在這樣的背景下，今年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。這意味著(zhù)，中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫保目錄的“雙目錄”局面。國家醫保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺，引發(fā)了業(yè)內一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       有行業(yè)人士表示，新版國家基藥目錄還有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

       首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒(méi)有任何執行的“支持性配套文件”。

       其次，雖然本次目錄調整進(jìn)入了一部分“化藥一致性評價(jià)治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒(méi)有被“調整出去”。

       仿佛一出清明上河圖，道不盡醫藥圈的悲與歡。

       有觀(guān)點(diǎn)評論，這次機構改革中的“破與立”，標志著(zhù)我國深化醫藥衛生體制改革的重點(diǎn)工作，已經(jīng)從戰略層面的“頂層設計”轉變?yōu)閼鹦g(shù)層面的執行落實(shí)。

       出郭江南望，暮天云北飛。

       故事里的事，說(shuō)是就是不是也是！

       故事里的事，說(shuō)不是就不是是也不是！

       這本身，就是一個(gè)故事！

       此處為分割線(xiàn)。

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       文章最后，我們再來(lái)看一個(gè)故事：

       一位佛友電話(huà)抱怨道：為什么我努力了還是得不到？念經(jīng)行善了，命運卻不變？

       法師：我給你寄五百塊錢(qián)，好不好？

       佛友：師父，你的錢(qián)我不敢要呢！

       法師：我是要你幫我辦一件事。

       佛友：師父，你說(shuō)辦什么，我絕對幫你辦好！

       法師：幫我買(mǎi)一輛汽車(chē)。

       佛友(驚呀地)：師父，五百塊怎么能買(mǎi)到汽車(chē)？！

       法師：你知道五百塊買(mǎi)不到汽車(chē)？！