“在醫療衛生領(lǐng)域，48%的技術(shù)臨床效果不明確，3%的技術(shù)無(wú)效甚至有害，8%的技術(shù)療效與損害相當，22%的技術(shù)可能有效，5%的技術(shù)無(wú)效，只有13%的技術(shù)有效……不合理的醫療技術(shù)帶來(lái)的不必要浪費觸目驚心。”這是日前在第二屆健康金融高峰論壇上，國家衛計委衛生發(fā)展研究中心衛生政策與技術(shù)評估室主任趙琨展示的一組援引約克大學(xué)阿蘭·梅納德在BMJ上發(fā)表的研究報告數據。

       同時(shí)，還有相關(guān)數據顯示，全球范圍內每年在醫療衛生領(lǐng)域投入7.1萬(wàn)億美元，其中約有20%-40%被浪費。

       隨著(zhù)科技的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物、新方法的不斷涌現和批量上市，如何進(jìn)行更加合理的行政管理決策，如何減少資源的浪費，如何讓創(chuàng )新藥物和適宜技術(shù)變得更加可及，并在一定成本內實(shí)現醫療服務(wù)的效率和質(zhì)量，“基于價(jià)值”的評估工具--衛生技術(shù)評估（HTA）在近幾年內被迅速推至幕前。

       為政策決策尋找證據的“福爾摩斯”

       根據WHO的定義，衛生技術(shù)評估（HTA）是指對衛生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學(xué)特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社會(huì )適應性（社會(huì )、法律、倫理等）進(jìn)行全面系統的評價(jià)，為各層次的決策者提供合理選擇衛生技術(shù)的科學(xué)信息和決策依據，對衛生技術(shù)的開(kāi)發(fā)、應用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預，從而合理配置衛生資源，提高有限衛生資源的利用質(zhì)量和效率。

       衛生技術(shù)評估的主要目的是為決策者提供信息，特別是為技術(shù)準入、定價(jià)、使用、報銷(xiāo)、淘汰等提供決策證據，截至目前，衛生技術(shù)評估成為了一種國際上普遍應用的政策分析工具，已被歐美和亞洲50多個(gè)國家的政府正式采用，在國家層面建立有關(guān)機制，全面支撐衛生資源配置和技術(shù)管理決策的制定。

       在趙琨看來(lái)，衛生技術(shù)評估可以看成是為政策決策尋找證據的“福爾摩斯”，通俗地說(shuō)，衛生技術(shù)評估要解決的是有效嗎、值不值、買(mǎi)不買(mǎi)得起、誰(shuí)買(mǎi)、支付有保障嗎、是適宜技術(shù)嗎等多個(gè)問(wèn)題。

       在衛生技術(shù)評估未應用前，要解決上述問(wèn)題，通常是用數據來(lái)作為支撐，但是數據有時(shí)候會(huì )騙人，所以證據很重要。比如，新技術(shù)到底新在哪里，效果比老技術(shù)好多少，成本比老技術(shù)高多少，增量的成本效果到底是多少，必須要有清晰的說(shuō)法依據，僅憑數據說(shuō)話(huà)的路子已經(jīng)行不通。

       由此，衛生技術(shù)評估在各層面的實(shí)際應用就顯得尤為重要，特別是在資源配置、醫療服務(wù)體系設計、政策轉化等方面。

       2017年，國家醫保藥品目錄準入談判首次引入包括藥物經(jīng)濟學(xué)等綜合衛生技術(shù)評估方法，并延用至兩個(gè)月前被成功納入醫保目錄的17種抗癌藥品談判。“此次的談判，一方面更側重于藥物經(jīng)濟學(xué)，其是衛生技術(shù)評估的重要組成部分，搜集整理了國內外成本效果分析數據及評估結果，另一方面，還運用到了大量的流行病學(xué)數據，特別是基于中國流行病學(xué)的相關(guān)數據，這是企業(yè)需要提交的部分，通過(guò)這些數據，企業(yè)可以完成自身的預算影響分析，國家醫保局也要對這一部分內容進(jìn)行測算，如果沒(méi)有藥物經(jīng)濟學(xué)的引入，國家醫保局心里會(huì )沒(méi)有參數，不知道該如何與企業(yè)談，雙方可以通過(guò)多種渠道計算出藥品的‘地板價(jià)’和‘天花板價(jià)’，企業(yè)自然想往‘天花板價(jià)’走，而政府職能部門(mén)則想往”地板價(jià)“走，這就形成了一個(gè)博弈的過(guò)程，在這個(gè)博弈當中，需要大家通過(guò)各種參數分析的基礎上進(jìn)行最后的價(jià)格議定，因此，整個(gè)談判過(guò)程均非常公開(kāi)、公正，這也可以看作是中國引用藥物經(jīng)濟學(xué)等方法循證決策的起步，實(shí)現了從專(zhuān)家定性評價(jià)向以證據支持的定量評價(jià)邁進(jìn)的重要一步。” 趙琨如是說(shuō)道。

       進(jìn)入醫保決策還有多長(cháng)的一段路要走

       近兩年，越來(lái)越多的衛生技術(shù)評估結果正被寫(xiě)入國家政策，同時(shí)，衛健委正在制定多部重要文件，將衛生技術(shù)評估列為重點(diǎn)工作之一，據趙琨透露，《關(guān)于加強衛生技術(shù)評估工作指導意見(jiàn)》正在研究制定中，該指導意見(jiàn)將對健全衛生技術(shù)評估組織和評估隊伍，建立衛生技術(shù)評估選題機制、評估流程、方法體系、評估結果公開(kāi)發(fā)布機制和推動(dòng)衛生技術(shù)評估成果轉化應用等，做出具體的制度安排，這也將是中國首次頒布衛生技術(shù)評估的指導性文件?！痘拘l生與健康促進(jìn)法》也在起草中，這將直接確定衛生技術(shù)評估的法律地位。

       另外，今年9月，國家衛健委發(fā)文，為建立我國衛生技術(shù)評估體系，制定衛生技術(shù)評估實(shí)施意見(jiàn)，推動(dòng)基本藥物制度和衛生技術(shù)評估工作的開(kāi)展，參照重點(diǎn)實(shí)驗室管理機制，建立了“國家藥物和衛生技術(shù)綜合評估中心”，由國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心承擔該中心的工作。按照規劃，國家藥物和衛生技術(shù)綜合評估中心將優(yōu)先聯(lián)合國家癌癥中心、國家心血管病中心、國家兒童醫學(xué)中心等，建設分中心和評價(jià)基地。

       政策的加持，載體的落地，衛生技術(shù)評估應用正逐漸進(jìn)入“爆發(fā)”期，但是有觀(guān)點(diǎn)認為，衛生技術(shù)評估要用于醫保決策，還有很長(cháng)一段路要走：一方面，目前對醫保應該為哪些價(jià)值維度買(mǎi)單，還存在分歧；另一方面，決策部門(mén)對技術(shù)取舍的標準，也未達成具體共識。

       對此，趙琨對醫谷表示：“這本不是一蹴而就，比如衛生技術(shù)評估在英國、美國等發(fā)達國家的應用都經(jīng)歷了一定的階段歷程，像我國這樣的發(fā)展中國家，依然會(huì )走過(guò)這樣一條路，衛生技術(shù)評估走向醫保、走向衛生管理，這個(gè)時(shí)間可長(cháng)可短，至于時(shí)間點(diǎn)的長(cháng)短，很難有一個(gè)明確的預判。但剛剛成立的 ‘超級醫保局’對循證決策有著(zhù)高度認知，其集定價(jià)權、招標采購權以及支付權于一身，不管是工作負荷量還是風(fēng)險都陡然上升，如果要制定出有質(zhì)量的醫保政策，就亟需尋求證據的支持，衛生技術(shù)評估‘責無(wú)旁貸’” 。

       另外，趙琨還特別提到，在決策技術(shù)取舍的時(shí)候，對于創(chuàng )新技術(shù)，其實(shí)是受到了相關(guān)資源的約束?，F階段，越來(lái)越多在國外獲批的藥物正在加速獲批進(jìn)入中國，然而市場(chǎng)準入并不意味著(zhù)就是醫保準入，“醫?；鹈磕甑幕I、支都是固定的，總額就只有那么多，買(mǎi)單能力有限，如果什么藥都納入醫保目錄，那最終的結果就是直接導致醫?；?lsquo;穿底’，這將傷害每一個(gè)人，因此，醫保不可能什么藥品都‘接’，但對于高臨床價(jià)值的創(chuàng )新藥，醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制可以緊密關(guān)聯(lián)醫保準入和支付標準之間的聯(lián)系，從而提高此類(lèi)藥品的可及性。”趙琨說(shuō)道。

       衛生技術(shù)評估體系該如何搭建

       隨著(zhù)衛生技術(shù)評估從學(xué)界的“自選動(dòng)作”向政府和行業(yè)的“必選動(dòng)作”轉變，迫切需要打造具有中國特色的衛生技術(shù)評估體系，而要實(shí)現這一目標，衛生技術(shù)評估體系的搭建是關(guān)鍵。

       “目前，我國衛生技術(shù)評估的體系尚不完整，衛生技術(shù)評估結果轉化為衛生政策的機制不健全，衛生技術(shù)評估專(zhuān)業(yè)隊伍有限，缺乏國家級的衛生技術(shù)評估協(xié)調機構，有必要進(jìn)一步搭建我國衛生技術(shù)評估體系，建機制與建隊伍并重。”趙琨指出。

       趙琨表示，要建立一個(gè)有強力證據生產(chǎn)力的體系可以有幾種方式：一是快速整合專(zhuān)業(yè)隊伍，比如把高校里的管理學(xué)院、公共衛生學(xué)院、臨床流行病學(xué)、統計學(xué)和衛生經(jīng)濟學(xué)人才都聚合在一起，建立一個(gè)多學(xué)科的團隊，圍繞一個(gè)技術(shù)開(kāi)展評估，如果學(xué)校層面的隊伍難以整合，那就在項目層面進(jìn)行整合；二是如果有可能的話(huà)，在碩士教育階段專(zhuān)門(mén)設置一個(gè)衛生技術(shù)評估專(zhuān)業(yè)，即重新建立一門(mén)學(xué)科；三是在搭建網(wǎng)絡(luò )教育平臺，這是一種比較”短平快“的辦法。

       據了解，在搭建網(wǎng)絡(luò )教育平臺這一點(diǎn)上，事實(shí)上，國家衛計委發(fā)展研究中心此前已經(jīng)有了嘗試，2016年年底，中心發(fā)起成立了中國衛生政策與技術(shù)評估研究網(wǎng)絡(luò )，該網(wǎng)絡(luò )已涵蓋包括國內相關(guān)領(lǐng)域的34所科研機構、大專(zhuān)院校及教學(xué)醫院。趙琨還透露，中心接下來(lái)還將開(kāi)展暑期班培訓、繼續學(xué)分教育等多種形式的激勵教育培養方式，參與者可以來(lái)自研究機構、也可以來(lái)自企業(yè)和高校，只要合格，他們都有可能是第三方衛生技術(shù)評估的服務(wù)供應商。

       談及衛生技術(shù)評估體系的未來(lái)走向，趙琨坦言，衛生技術(shù)評估一定會(huì )走向一個(gè)公立的、第三方的支持機構，希望國家相關(guān)職能部門(mén)最終能搭建出這樣一個(gè)衛生技術(shù)評估體系，這個(gè)體系里可以有各門(mén)類(lèi)的機構，包括行業(yè)協(xié)會(huì )、咨詢(xún)公司等，但是這些單位需具備相應資質(zhì)，一定是可以擔責的獨立法人單位，這樣才可以對生產(chǎn)出的證據負責。

       與此同時(shí)，趙琨還指出，衛生技術(shù)評估還需要搭建一個(gè)專(zhuān)家庫，根據評估對象的屬性從中抽取專(zhuān)家，專(zhuān)家對提交的證據再次審核，該證據可以來(lái)自各方面，比如可以是企業(yè)提交的數據，也可以來(lái)自公開(kāi)的文獻和非公開(kāi)出版的文獻，甚至是現場(chǎng)咨詢(xún)，但得出的結果不能直接轉成證據、政策，而是要有一個(gè)評審過(guò)程，繼評審之后，才可以對外質(zhì)詢(xún)、掛網(wǎng)。

       綜上所述，衛生技術(shù)評估需要政府主導支持，但也要避免政府“大包大攬”，充分調動(dòng)社會(huì )力量參與衛生技術(shù)評估，通過(guò)市場(chǎng)化機構出具衛生技術(shù)評估報告，并由立法授權的第三方機構--衛生技術(shù)評估管理機構對評估報告進(jìn)行審核，并將審核結論，作為衛生技術(shù)管理決策的有力依據。