國家衛健委、國家醫保局達成共識，在基本醫保目錄的更新流程強化衛生技術(shù)評估（HTA），并由專(zhuān)業(yè)機構提供高水平的技術(shù)評估報告，輔助醫保目錄的準入決策。國家衛健委已批準建立“國家藥物和衛生技術(shù)綜合評估中心”（簡(jiǎn)稱(chēng)國家中心），下一步，國家中心初定將建立相應的分中心，比如：國家腫瘤中心、國家心血管中心、國家兒科病中心。

       健康點(diǎn)獲悉，國家衛生健康委員會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)國家衛健委）科教司近期起草了《關(guān)于推動(dòng)我國衛生技術(shù)評估工作指導意見(jiàn)》。這個(gè)指導意見(jiàn)近期再次征求意見(jiàn)，隨后提請委主任專(zhuān)題會(huì )審議，爭取盡快對外發(fā)布。國家衛健委、國家醫保局達成共識，在基本醫保目錄的更新流程強化衛生技術(shù)評估（HTA），并由專(zhuān)業(yè)機構提供高水平的技術(shù)評估報告，輔助醫保目錄的準入決策。

       9月，國家衛健委發(fā)文，為建立我國衛生技術(shù)評估體系，制定衛生技術(shù)評估實(shí)施意見(jiàn)，推動(dòng)基本藥物制度和衛生技術(shù)評估工作的開(kāi)展，參照重點(diǎn)實(shí)驗室管理機制，建立“國家藥物和衛生技術(shù)綜合評估中心”（簡(jiǎn)稱(chēng)國家中心），由國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心承擔該中心的工作。按照規劃，國家中心將優(yōu)先聯(lián)合國家癌癥中心、國家心血管病中心、國家兒童醫學(xué)中心等，建設分中心和評價(jià)基地。

       11月29日，在2018年首都衛生健康發(fā)展研討會(huì )的“購買(mǎi)有價(jià)值的醫療服務(wù)”分論壇期間，專(zhuān)家普遍認為，HTA用于醫保決策，還有很長(cháng)一段路要走：一方面，目前對醫保應該為哪些價(jià)值維度買(mǎi)單，還存在分歧；另一方面，決策部門(mén)對技術(shù)取舍的標準，也未達成具體共識。

       基本醫保：為哪些價(jià)值買(mǎi)單？

       在上述研討會(huì )期間，基于價(jià)值的醫保支付（簡(jiǎn)稱(chēng)價(jià)值支付）成為專(zhuān)家熱議的話(huà)題。

       “價(jià)值有很多個(gè)維度，但其中的大部分又沒(méi)有標準和方法去測量。”天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院教授吳晶表示。

       除了測量的問(wèn)題以外，中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院醫療保險室副主任董朝暉認為，不同的人有不同的價(jià)值：“醫保的價(jià)值應代表醫保部門(mén)、患者還是醫療機構的價(jià)值呢？” 復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)認為，價(jià)值的核心指標包括：成本和臨床結果、促進(jìn)科技的發(fā)展、不同群體公平可及，等等。

       胡善聯(lián)認為，目前我國衛生改革面臨供方誘導服務(wù)需求、技術(shù)創(chuàng )新和高值藥物處方?jīng)_擊有限的社?；鸬葐?wèn)題。面對這一情況，胡善聯(lián)認為，在定價(jià)方面，價(jià)值支付常常容易忽略基金的可承受性。他認為，創(chuàng )新技術(shù)應當是公正定價(jià)，既考慮衛生系統、患者的可承受性，又能保證藥企有足夠的市場(chǎng)，激勵藥物研發(fā)和創(chuàng )新，政府也可以發(fā)揮采購、量?jì)r(jià)合同和價(jià)格談判的作用。

       并非所有的價(jià)值維度，都能在政府部門(mén)、研究機構、醫藥企業(yè)之間達成共識。董朝暉認為，目前看來(lái)，醫保確定買(mǎi)單的價(jià)值包括患者的健康、由于減少傳染而帶來(lái)的潛在健康價(jià)值、直接節約醫療成本。除此之外，存在爭議的價(jià)值則包括：患者的體驗、節約的非醫療成本、減少的社會(huì )恐慌等。同時(shí)，醫保對知識和技術(shù)的外溢、醫務(wù)人員體驗的改善等基本不買(mǎi)單。

       ?關(guān)于醫藥技術(shù)的多維度價(jià)值框架，ISPOR 2018年會(huì )

       面對價(jià)值的多維度，醫保應當購買(mǎi)什么？董朝暉說(shuō)道，應當堅持基本醫保“?；?rdquo;的使命，在全民醫保的情況下，應當盡可能的將選擇權交予患者和醫生；應當為健康買(mǎi)單，不僅是能使患者活得長(cháng)、活得好，也能活得安心，同時(shí)也可以為健康相關(guān)公共品買(mǎi)單，以此來(lái)消除傳染源、消除社會(huì )恐慌并提高生產(chǎn)力。

       對于其他維度的價(jià)值，例如醫務(wù)人員體驗的提升等，董朝暉認為原則上應當是“誰(shuí)受益誰(shuí)買(mǎi)單”，從而合理分擔成本。

       價(jià)值維度并非靜態(tài)，也需要及時(shí)更新。董朝暉指出，臨床證據、價(jià)格信息、治療方案、社會(huì )觀(guān)念、可替代產(chǎn)品的信息也需要不斷納入醫保準入機構的決策視野，從而更新價(jià)值維度。

       同時(shí)，董朝暉強調，價(jià)值評價(jià)僅僅是公共決策的一個(gè)依據，并非金標準；價(jià)值購買(mǎi)僅僅是一個(gè)思考框架，而非操作手冊。

       HTA影響醫保決策：是“軟”還是“硬”？

       “HTA已經(jīng)滲透到廣泛的政策研制過(guò)程中，成為各國衛生決策的重要組成部分。”復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院副院長(cháng)陳英耀表示。但他同時(shí)也提出，HTA雖然在我國已有二十多年的發(fā)展歷史，但在決策過(guò)程中應用程度不高。

       對于政府決策而言，HTA是一個(gè)硬指標還是軟指標，多位專(zhuān)家表達了各自的觀(guān)點(diǎn)。

       “既是硬的，又是軟的。”吳晶表示。她以英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）為例，她認為HTA在英國的體系內是一個(gè)較硬的指標。當創(chuàng )新技術(shù)每延長(cháng)一個(gè)質(zhì)量調整生命年，醫保需要支付2-3萬(wàn)英鎊時(shí)，在英國是可以被接受的——這是一個(gè)硬的指標。

       “但是，英國NICE又在不斷的打補丁”，吳晶說(shuō)道，英國的這一硬指標沿用了多年，當遇到新的技術(shù)出現等情況，英國的醫保也修訂了相關(guān)政策，在限定條件下，為超過(guò)指標價(jià)格的技術(shù)、藥品付費。

       在我國，情況或許是類(lèi)似的。吳晶提及，我國在對部分藥品進(jìn)行國家談判時(shí)，也應用到了HTA。她表示，在藥品談判之前，官方希望能有一個(gè)硬指標來(lái)使得談判能夠相對公平，而在這個(gè)指標之上再去考慮倫理等因素。吳晶認為，既軟又硬就是在一個(gè)硬體系之上尋求靈活。

       “HTA用不用，這與中國醫藥體系在世界上的地位有關(guān)。”董朝暉認為，如果中國在國際醫藥市場(chǎng)上僅僅是一個(gè)跟隨者，那么對HTA的需求性就不那么強。因為可以根據國際市場(chǎng)上的價(jià)格來(lái)制定相關(guān)政策，或者根據本國的購買(mǎi)力以及經(jīng)濟發(fā)展水平進(jìn)行談判。

       2017年，中國基本醫保藥品準入談判工作時(shí)，首次引入了藥物經(jīng)濟性證據。董朝暉認為，在2018年的談判工作中，對HTA相關(guān)技術(shù)的應用較2017年時(shí)更多。因為，2018年談判的藥品中有不少是新藥，甚至進(jìn)入全球市場(chǎng)不久的藥品。他認為，這種情況下，中國就成為了一個(gè)領(lǐng)先者而非追隨者，該藥品的國際市場(chǎng)價(jià)格對中國而言，也不再那么可靠，這時(shí)候，HTA技術(shù)在決策中的重要性就變強了，就越來(lái)越“硬”了。

       對于2018年的抗癌藥專(zhuān)項談判，吳晶也指出，談判的價(jià)格區間，是給藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家充分的時(shí)間核審相關(guān)證據材料，并經(jīng)三輪全體專(zhuān)家討論，在各類(lèi)證據間進(jìn)行充分的權衡與對比的基礎上最終確定的。

       “有時(shí)候這不僅僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，還是一個(gè)政治藝術(shù)的問(wèn)題。”神州數碼醫療科技股份有限公司副總裁李洪說(shuō)道。

       他以澳洲為例說(shuō)道，澳大利亞是一個(gè)典型的應用HTA的國家，但當一個(gè)藥品的預算超過(guò)一定的數額時(shí)需要國會(huì )討論，這種情況下醫保要和其他項目爭取國家資源，HTA在其中的作用可能又需要另一種思維去看待了。