2018年11月20日，國家衛健委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮痛試點(diǎn)工作的通知》，一并出臺了相應的工作方案、技術(shù)操作規范、技術(shù)管理規范、試點(diǎn)醫院條件要求和專(zhuān)家工作組成員。通知指出，2018-2020年將遴選一定數量的具備產(chǎn)科和**科診療科目的二級及以上綜合醫院、婦幼保健院或婦產(chǎn)專(zhuān)科醫院，開(kāi)展分娩鎮痛診療試點(diǎn)工作。發(fā)揮試點(diǎn)醫院的帶動(dòng)和示范作用，以點(diǎn)帶面，逐步在全國推廣分娩鎮痛的診療工作。進(jìn)一步規范分娩鎮痛操作技術(shù)，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫滿(mǎn)意度。加強產(chǎn)房醫師團隊的急救能力，進(jìn)一步保障孕產(chǎn)婦安全，降低孕產(chǎn)婦死亡，進(jìn)一步增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感。

       根據分娩鎮痛技術(shù)操作規范，分娩鎮痛藥物為小劑量的局部**藥復合**性鎮痛藥，其中酰胺類(lèi)局部**藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因和**性鎮痛藥物舒芬 太 尼、芬 太 尼被推薦。本文將對納入規范的局麻藥物和**性鎮痛藥物做一梳理介紹。

       **用藥主要分為全麻用藥、局麻用藥、肌松藥、**鎮痛藥、鎮靜催眠藥等五大類(lèi)。

       局麻藥是一類(lèi)能在用藥的局部可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導，在意識清醒的狀態(tài)下，使局部痛覺(jué)暫時(shí)消失的藥物。1884年，科勒將可 卡 因作為第一個(gè)局部**藥應用于眼科，后來(lái)因其**較大，使用受到限制。1905年后陸續發(fā)現**低的普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等一系列化合物，使用范圍逐漸擴大。

       **性鎮痛藥又稱(chēng)阿 片類(lèi)藥物，作用機制是多方面的，可與外周神經(jīng)阿 片受體結合；又可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺(jué)神經(jīng)元上的阿 片受體結合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內；阿 片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行性疼痛抑制作用。

       目前臨床上常用的分娩鎮痛藥物為小劑量的局部**藥復合**性鎮痛藥，**藥物的選擇大多為酰胺類(lèi)局部**藥，常用的有布比卡因、羅哌卡因等。小劑量的**藥輔以**性鎮痛藥可在疼痛傳導通路的不同環(huán)節阻滯疼痛沖動(dòng)上行；小劑量的阿 片類(lèi)藥物作用于脊髓受體，同時(shí)低濃度局部**藥阻斷感覺(jué)神經(jīng)的傳導，兩者協(xié)同不僅增強了鎮痛效果，而且減少局麻藥的用量，同時(shí)對母嬰均無(wú)不良影響，因而已廣泛應用于臨床。

       分娩局部**藥

       分娩鎮痛**藥物常用的有布比卡因、羅哌卡因，兩者均具有鎮痛持續時(shí)間久、作用效果明顯及對母嬰相對安全等優(yōu)點(diǎn)。

       布比卡因是由等量左旋體和右旋體組成的一種消旋體，它對所有的中樞神經(jīng)及心臟的**較大，并且存在運動(dòng)阻滯。布比卡因所導致的運動(dòng)阻滯效應在濃度高時(shí)作用更為明顯。

       羅哌卡因由單純左旋體組成，它的心臟**低且對運動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%時(shí)對感覺(jué)神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無(wú)運動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；濃度為0.75%時(shí)則產(chǎn)生較好的運動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。羅哌卡因在胎兒脂肪中蓄積較少，對子宮胎盤(pán)血流無(wú)影響，母嬰安全性高。綜合考慮布比卡因的心臟**等缺點(diǎn)，在分娩鎮痛中羅哌卡因已逐漸取而代之。

       分娩**性鎮痛藥物

       芬 太 尼是臨床中最常使用的**性鎮痛藥，其鎮痛強度約為嗎 啡的75～125倍。

       舒芬 太 尼具有較高的親脂性、易透過(guò)細胞膜及血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)。舒芬 太 尼鎮痛效價(jià)約為芬 太 尼的4.4倍，而且作用時(shí)間較長(cháng)，是目前最常用的分娩鎮痛藥物。

       瑞芬 太 尼是芬 太 尼族中真正的短效阿 片類(lèi)藥物，由于其獨特的性能被譽(yù)為21世紀的阿 片類(lèi)藥物。瑞芬 太 尼于2003年底在我國上市，它是純粹的μ受體激動(dòng)藥，與其他阿 片類(lèi)鎮痛藥相比，它的代謝不依賴(lài)肝腎功能、作用時(shí)間短、消除快、作用時(shí)間與給藥時(shí)間不呈正比。因瑞芬 太 尼能迅速通過(guò)胎盤(pán)，雖部分轉運至胎兒，但在胎兒體內可迅速代謝和再分布，所以可用于分娩鎮痛。

       局麻整體市場(chǎng)

       局麻藥在整個(gè)**用藥市場(chǎng)中占據份額較小。據中國醫藥工業(yè)信息中心數據，2010-2016年，全國重點(diǎn)城市樣本醫院的局麻藥市場(chǎng)趨于平穩，穩中有升，年均復合增長(cháng)率為13.3%。2016年，樣本醫院的銷(xiāo)售額為2.55億元，推算全國市場(chǎng)超10億元。

       局麻藥的上市品種較多，但市場(chǎng)均不大，主要品種市場(chǎng)趨于成熟。從樣本醫院的統計數據看，目前應用較多的為羅哌卡因、利多卡因、達克羅寧等，其中以羅哌卡因占據市場(chǎng)份額，也是局麻藥的領(lǐng)軍品種。

       利多卡因

       利多卡因，酰胺類(lèi)局麻藥，具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大等特點(diǎn)，同時(shí)無(wú)擴張血管作用，對組織幾乎沒(méi)有刺激性?？捎糜诙喾N形式的局部**，特別是傳導**和硬膜外**，有全能**藥之稱(chēng)。

       2016年利多卡因樣本醫院銷(xiāo)售額為2823萬(wàn)元，占局麻11%市場(chǎng)份額，其生廠(chǎng)廠(chǎng)家眾多，市場(chǎng)相對比較分散。排名前三，分別為江蘇濟川制藥(832萬(wàn)元，29.5%)、中國大冢制藥(350萬(wàn)元，12.4%)和上海朝暉藥業(yè)(327萬(wàn)元，11.6%)，劑型主要以注射劑為主。

       復方制劑在局麻藥中位居第二，2016年樣本醫院銷(xiāo)售額為4208萬(wàn)元，占局麻16.5%市場(chǎng)份額，市場(chǎng)主要由北京清華紫光醫藥的復方利多卡因乳膏貢獻。

       羅哌卡因

       羅哌卡因，一種新型長(cháng)效酰胺類(lèi)局麻藥，由瑞典阿斯特拉制藥公司研制開(kāi)發(fā)，于1996年在荷蘭首次上市，同年9月24日在美國獲得FDA批準上市，1997年在英國上市，到目前為止已在數十個(gè)國家上市。羅哌卡因具有**低、作用時(shí)間長(cháng)的特點(diǎn)，且有**和鎮痛的雙重作用，廣泛用于各類(lèi)外科手術(shù)**。

       目前羅哌卡因是局麻藥的主導品種，2016年樣本醫院銷(xiāo)售額為9527萬(wàn)元，占局麻37%份額，粗略推算全國市場(chǎng)約在3億元以上。羅哌卡因上市的劑型為注射劑，國內批準廠(chǎng)家有20家以上，但阿斯利康占有80%以上份額，國內企業(yè)所占份額相差不大。

       **鎮痛整體市場(chǎng)

       圖為國內**鎮痛藥物主要品種銷(xiāo)售額及市場(chǎng)份額（廣發(fā)證券）

       **鎮痛藥物市場(chǎng)份額較大。根據廣發(fā)證券統計，2016年，樣本醫院的銷(xiāo)售額為15億元，推算全國市場(chǎng)超67億元。

       **鎮痛藥物上市品種較多。從樣本醫院的統計數據看，目前應用較多的為地佐辛、瑞芬 太 尼、舒芬 太 尼和羥 考 酮等，其中地佐辛占據市場(chǎng)份額，2016銷(xiāo)售收入迅速超過(guò)30億元，成為國內第一大 **鎮痛藥品種，銷(xiāo)售額大幅高出早先上市的瑞芬 太 尼、舒芬 太 尼等。

       舒芬 太 尼

       強效芬 太 尼類(lèi)藥物。根據華泰醫藥研究，舒芬 太 尼是一種在鎮痛效果和持續時(shí)間方面都具備顯著(zhù)優(yōu)勢的芬 太 尼類(lèi)藥物。2017年舒芬 太 尼樣本醫院銷(xiāo)售額為4.24億元，占據芬 太 尼類(lèi)藥物43%的市場(chǎng)份額（瑞芬 太 尼47%、芬 太 尼10%），其中人福藥業(yè)占據舒芬 太 尼86%市場(chǎng)份額（1Q18占比89%），Eurocept BV IDT Biologika GmBH占據14%市場(chǎng)份額。根據內米網(wǎng)統計，舒芬 太 尼2017年公立醫療機構銷(xiāo)售收入17億，其中人福藥業(yè)占比91%。藥渡數據，恩華藥業(yè)舒芬 太 尼正在上市神評審批，有望通過(guò)優(yōu)先審評盡快上市。

       芬 太 尼注射劑目前估計市場(chǎng)在1億左右。藥渡數據，芬 太 尼注射劑目前有人福、恩華、國藥廊坊分公司有注冊批件，羚銳制藥臨床在研，競爭格局良好。

       鎮痛分娩技術(shù)推廣，將逐步降低我國無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，改善母嬰總體安全性。對于醫務(wù)工作者來(lái)講，需進(jìn)一步提高分娩鎮痛的理論水平和操作能力，同時(shí)配合做好孕產(chǎn)婦和家屬教育宣傳。規范所指的分娩鎮痛技術(shù)--管內分娩鎮痛是目前鎮痛效果最確切、使用最廣泛的藥物性鎮痛方法，有效率可達95%；分娩鎮痛藥物為小劑量的局部**藥復合**性鎮痛藥，其中酰胺類(lèi)局部**藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因和**性鎮痛藥物舒芬 太 尼、芬 太 尼被推薦，利好相應品種及企業(yè)。羅哌卡因市場(chǎng)有望進(jìn)一步擴張，芬 太 尼類(lèi)藥物市場(chǎng)格局有望改觀(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔鎮痛維持階段也建議使用患者自動(dòng)控制泵，利好相應產(chǎn)品。

       參考來(lái)源：

       盧曉倩,陳先俠.鎮痛分娩的臨床應用研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健,2018,33(03):718-721

       廣發(fā)醫藥：納布啡：白處方**鎮痛藥，產(chǎn)科鎮痛市場(chǎng)前景廣闊

       華泰醫藥：舒芬 太 尼擬納入優(yōu)先審評,**線(xiàn)望再添新軍

       藥渡：**用藥之局麻藥市場(chǎng)分析：品種多市場(chǎng)小，羅哌卡因主導

       藥渡數據

       作者簡(jiǎn)介：惟醫，醫藥行業(yè)從業(yè)者，關(guān)注醫藥政策、企業(yè)和產(chǎn)品動(dòng)態(tài)，把握趨勢，發(fā)現價(jià)值。擅長(cháng)藥物遞送項目評估，已發(fā)表多篇相關(guān)文章。