11月14日，央視《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》曝光沈陽(yáng)市兩家醫院騙取醫?；鸬陌讣?。僅隔一天，國家醫保局局長(cháng)胡靜林親赴沈陽(yáng)市于洪區濟華醫院現場(chǎng)督導案件查處工作。表明了專(zhuān)項行動(dòng)的必要性，也反映出醫?；鸨O管仍有很多漏洞。

       醫?；鹨幌蚴菄裔t療改革的“痛點(diǎn)”，也是最關(guān)乎人民群眾的“痛點(diǎn)”。“騙保”的問(wèn)題已經(jīng)是人盡皆知的“秘聞”，看似荒誕，卻暴露出醫保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫保聯(lián)網(wǎng)監測、改變支付方式等對策，針對的是醫?；鸸芾碇贫鹊穆┒?，也折射出了我國現行醫療制度的短板。

       1.“收”與“支” 誰(shuí)更重要

       對于在醫保中籌資和付費哪個(gè)環(huán)節更重要的爭論，已經(jīng)不是新鮮的話(huà)題了。“收”與“支”難以達到平衡，也已經(jīng)是一個(gè)客觀(guān)存在無(wú)法爭辯的事實(shí)。

       今年上半年，中國醫保參保人數突破12億人，覆蓋率達到95%，基本達到了“醫保全覆蓋”的目標。然而，猶如硬幣的兩面，“廣覆蓋”的另一面，卻是醫?；饐卧率杖氩患叭ツ晖诘默F象。

       人社部數據顯示，2018年6月全國醫?；鹗杖?840.6億元，支出1445.9億元。去年同期全國醫?；鹗杖?910.3億元，支出1270.4億元。與上年同期相比，2018年6月，全國醫?；鹗杖胪仍鲩L(cháng)率為-3.6%，出現負增長(cháng)。

       類(lèi)似的，今年4月，全國醫?；饐卧率杖?627億元，上年同期則為1702.8億元，同比增長(cháng)率-4.5%。截至上半年結束時(shí)，全國醫?；饐卧率杖胼^去年同期出現負增長(cháng)的情況，已經(jīng)出現兩次。

       不光是醫?；?，所有收支不平衡的解決辦法中，“開(kāi)源節流”是最傳統也往往是最行之有效的辦法。之前，擴大覆蓋面，提高籌資水平，一直是醫保體系的工作重點(diǎn)。人社局的數據顯示，自2015年之后，城鎮職工醫?；疬\行平穩，基金收入增長(cháng)速度低于支出增長(cháng)速度的趨勢得到扭轉。

       但是近年來(lái)，隨著(zhù)全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫?；鹋c養老保險基金一樣,也面臨越來(lái)越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅，甚至有的地方面臨基金“穿底”風(fēng)險。

       而一方面年輕人口比例下降趨勢和老齡化程度加深，導致醫?；鹄U納者變少、制度撫養比降低，目前為“三職養一退”。另一方面，目前醫保覆蓋面已達95%以上，進(jìn)一步擴面的空間已非常有限，且我國勞動(dòng)者個(gè)人和企業(yè)的負擔已然較重，“五險一金”已經(jīng)超過(guò)工資總額的30%左右，提高繳費標準可能性極低,因此醫?；鹗杖雲s很難提高。

       因此，從這些意義上來(lái)說(shuō)，支付環(huán)節比籌資環(huán)節來(lái)的更為重要。而在支付環(huán)節中，支付方式的改革也一直被置于醫保改革甚至醫改的核心位置。不管是政府也好、或者醫院和社會(huì )團體也罷，各方都在期待通過(guò)醫保支付制度改來(lái)維系醫保制度的可持續發(fā)展和撬動(dòng)整個(gè)醫改。

       尤其是在目前大處方、藥品濫用、偽造病歷等醫療“痼疾”依然沒(méi)有得到緩解的情況下。醫保部門(mén)迫切需要更高效的監管手段來(lái)減少醫?；鸬牧魇?。

       2.政策導向

       2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革做出部署。一石激起千層浪。

       在《意見(jiàn)》中，再次強調了醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重點(diǎn)環(huán)節。并且強調，從2017年開(kāi)始全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，從單一的總額預算發(fā)展到單病種付費、DRG付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式并存的局面，在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)實(shí)現科學(xué)有效的醫?？刭M。

       在文件中，還特別強調了“推進(jìn)建立醫保藥品談判機制”。

       從2016年5月以來(lái)，國家已經(jīng)完成了三次藥品價(jià)格談判。尤其是今年10月份的抗癌藥專(zhuān)項談判，意義相當重大。如果說(shuō)2016年的談判是領(lǐng)域探索、牛刀小試，2017年的談判是初嘗戰果的話(huà)，那么今年的談判則是主動(dòng)出擊、成果豐碩。談判的對象變成了創(chuàng )新性、價(jià)值高端的抗癌“救命”藥，談判的部門(mén)也轉為管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的新組建部門(mén)醫保局，大大增強了談判實(shí)力。

       但是在改革的過(guò)程中，公立醫院醫療服務(wù)的逐利導向、公共醫療資源配置嚴重失衡、醫療機構與醫保機構之間的矛盾加大等問(wèn)題的愈發(fā)突出，也使得我們清醒的認識到，醫改并沒(méi)有取得什么突破性的進(jìn)展，而因此受到制約的醫保付費改革問(wèn)題反而更加突出。

       因此，在今年的8月份，為了推進(jìn)醫保付費改革，國務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，其中重點(diǎn)提到了推廣按病種（病組）分支付費方式、推行職工醫保門(mén)診統籌、制定實(shí)行醫保支付標準、推進(jìn)醫保藥品談判制度化常態(tài)化等措施，這也意味著(zhù)，醫保支付，正從“量”到“質(zhì)”開(kāi)始轉變。

       而談判機制的建立，意味著(zhù)醫保走到醫藥服務(wù)購買(mǎi)的前端，要主動(dòng)比較醫藥服務(wù)的性?xún)r(jià)比，可能更多的要去考慮把醫?；疬@塊“好鋼”花在哪把“刀”上，如何讓醫?；鸬闹Ц缎驶?。而且在購買(mǎi)之后，這把“刀”好不好用、有什么問(wèn)題都需要統籌考慮。這些問(wèn)題也將推動(dòng)醫保轉變對醫藥服務(wù)的監管方式，更多地利用信息化、市場(chǎng)化手段來(lái)加強全服務(wù)鏈條的管理?？梢哉f(shuō)，此次談判增強了人們對醫保部門(mén)管好基金、做好收支平衡、更好推動(dòng)醫改的信心。

       3.醫保付費各方式利弊

       如果能夠找到一種運行良好且高效的醫保付費方式，不光能夠在表層上實(shí)現醫?；鸬氖罩胶?，更重要的是，可以推動(dòng)產(chǎn)生一種正常的監管方式，最終實(shí)現良性循環(huán)。

       縱觀(guān)新醫改10年，隨著(zhù)國家醫保政策不斷調整和完善，醫保付費手段也在發(fā)展過(guò)程中歷經(jīng)了多次轉變。

       總額預算是近年來(lái)全國各地開(kāi)展最為普遍的醫保支付方式之一。主要是指醫保部門(mén)與醫療機構就特定范圍的醫療服務(wù)以協(xié)商方式，預先擬定未來(lái)一段時(shí)間（通常為1年）內醫保醫療服務(wù)預算總額，并以這個(gè)預算數作為限額進(jìn)行支付，而不管實(shí)際費用是多少。

       對醫療機構總額預算的實(shí)施在一定程度上控制了醫療費用的不合理增長(cháng)，在醫保管理中非常必要，但粗放的管控方式也暴露出一些問(wèn)題。如在預算內，醫療機構會(huì )盡快消耗掉預算；而在預算超標后，醫療機構為控制基金消耗，可能會(huì )推諉危重醫保病人、降低醫療服務(wù)質(zhì)量，導致出現年底突擊控費的現象，造成惡劣的社會(huì )影響。近年來(lái)，對于單個(gè)醫療機構的總額預算控制正逐漸演變?yōu)閷φ麄€(gè)統籌地區的總額控制。

       單病種付費是指對一個(gè)不含并發(fā)癥、相對獨立的疾病進(jìn)行診療全過(guò)程的獨立核算和費用總量控制，實(shí)行限價(jià)管理，全程包干。在這種打包付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫療機構獲得收益的手段，對規范醫療業(yè)務(wù)、樹(shù)立醫務(wù)人員成本理念、避免過(guò)度診療、大檢查、大處方等方面有促進(jìn)作用，有利于調動(dòng)醫療機構主動(dòng)控費的積極性，賺取額外的收益。

       但單病種付費也有一定的弊端，比如醫療機構為節約成本可能出現不足額治療情況，導致患者再次入院，消耗更多的醫療資源和醫?；?。因此單病種付費往往與臨床路徑管理配套進(jìn)行，可以實(shí)現在控制醫療費用的同時(shí)保證醫療質(zhì)量。

       此外，目前我國單病種規模約為300個(gè)，但實(shí)際已經(jīng)發(fā)現的疾病種類(lèi)有數萬(wàn)種,單病種付費難以滿(mǎn)足復雜的支付需求。原則上講，按單病種付費選的是沒(méi)有合并癥或并發(fā)癥的疾病，大多數都是以手術(shù)為主。這種覆蓋范圍相對較窄，還存在難以應付的個(gè)體差異，不利于新技術(shù)的推廣，甚至于醫療機構為了節約成本從而推諉病人等問(wèn)題。

       而值得關(guān)注的是，按病種付費和按疾病相關(guān)組付費被提到重要位置。而按疾病相關(guān)組付費主要是指DRGs。從世界各國和地區實(shí)施的經(jīng)驗來(lái)看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。國內最早在北京、上海等地開(kāi)展DRGs付費本土化探索，并于2016年正式啟動(dòng)DRGs收付費改革試點(diǎn)。

       DRG全稱(chēng)是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價(jià)格、收費、醫保支付標準。由于DRGs根據分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務(wù)的成本。

       我國的醫保支付方式經(jīng)歷了按照項目、住院床日、單元、人頭、單病種、DRGs等付費方式的演變，通過(guò)不同的支付方式影響醫療服務(wù)行為，從而控制醫?；鸩缓侠碇С?。但是，每一種單元素的付費方式，都有著(zhù)多多少少的弊端。因此，目前復合支付方式支付成為呼聲的醫保支付方式。