醫療開(kāi)支的快速上升一直是各國支付方的挑戰，這其中不僅有老齡化帶來(lái)的用戶(hù)需求增長(cháng)，很大程度上也是醫療服務(wù)和產(chǎn)品的提價(jià)所帶來(lái)的，醫療開(kāi)支的增速遠遠超過(guò)CPI。面對醫療開(kāi)支的增長(cháng)，支付方一方面推出諸多控費舉措以降低對自身基金可持續性的沖擊，另一方面也積極向醫療保險的繳納方轉嫁成本。但在單一支付方國家，全民醫保下，支付方的可支付能力的增長(cháng)速度基本恒定且無(wú)法強制快速上升，且支付方一家獨大，依靠強大的支付能力可以壓制服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格上漲。但在多頭支付的國家，雖然行業(yè)集中度逐漸提升，但市場(chǎng)仍相對分散，支付方的議價(jià)能力要相對弱一些。更關(guān)鍵的是支付方的成本轉嫁是有出口的，可以面向企業(yè)和個(gè)人征收更高的保費來(lái)覆蓋醫療開(kāi)支對自身造成的賠付壓力。
在多頭支付體系下，支付方尤其是體量較小的支付方擺脫困境最快的方法是上漲保費和提供以窄網(wǎng)絡(luò )為特色的HMO服務(wù)，這在個(gè)險市場(chǎng)表現尤為明顯，但在團險市場(chǎng)卻相對緩慢，更多是通過(guò)其他方法來(lái)控制風(fēng)險。
在個(gè)險市場(chǎng)表現最明顯的是基于A(yíng)CA（平價(jià)法案）下的交易所個(gè)險。自從2015年以來(lái)，隨著(zhù)競爭對手的減少，保險交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著(zhù)三年保費上漲完成之后，目前的個(gè)險產(chǎn)品價(jià)格已經(jīng)比2015年上漲將近一倍。隨著(zhù)價(jià)格上漲，無(wú)論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動(dòng)了盈利。交易所個(gè)險的平均每月保費從2013年的235美元上升到2017年的444美元。
伴隨著(zhù)保費的上漲，保險公司不僅抹平了虧損還開(kāi)始獲得了盈利。根據凱撒家庭基金會(huì )（Kaiser Family Foundation，KFF)2017年的一份報告顯示，交易所個(gè)險的平均醫療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫改啟動(dòng)前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國交易所個(gè)險的平均單個(gè)會(huì )員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。
個(gè)險市場(chǎng)另一個(gè)特色是提供窄醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，所謂的窄網(wǎng)絡(luò )是指保險公司只和一部分醫療服務(wù)方合作，提供更低的價(jià)格和更好的服務(wù)。窄網(wǎng)絡(luò )的前提是醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的多樣性和服務(wù)能力可以獲得充分的保證。但是，根據全美保險專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（National Association of Insurance Commissioners）在2015年的研究顯示，全美有14%在保險交易所銷(xiāo)售的醫療保險至少在一個(gè)常見(jiàn)的專(zhuān)科領(lǐng)域缺乏醫師服務(wù)，這嚴重制約了服務(wù)的可及性。
而在團險市場(chǎng)，隨著(zhù)醫療費用的高漲，企業(yè)越來(lái)越難以承擔日益高漲的保費，這使得團險市場(chǎng)的保費上漲趨緩。當然，這種趨緩主要是依靠將原先的企業(yè)負擔轉嫁給個(gè)人的方式進(jìn)行的，主要依靠高免賠額保險（HDHP）來(lái)降低保費的上漲幅度。由于企業(yè)員工醫療服務(wù)需求的多樣性，以窄網(wǎng)絡(luò )為特色的HMO等服務(wù)模式不在大部分企業(yè)考慮的范疇，因為這會(huì )大大降低員工醫療服務(wù)的可及性。
根據2015年Kaiser Family Foundation與非營(yíng)利組織Peterson Center on Healthcare 聯(lián)合發(fā)布的報告，超過(guò)60%的雇員從企業(yè)獲得的保險的免賠額在500美元以下，但免賠額超過(guò)1000美元一年的用戶(hù)占比明顯上升，從2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇員的免賠額超過(guò)2000美元。同時(shí)，超過(guò)一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過(guò)5000美元。
通過(guò)這種手段，雇主的醫療險開(kāi)支增長(cháng)逐漸平緩，自從2012年以來(lái),商業(yè)健康險的保費增幅只有年均3%。
因此，在多頭支付體系下，醫療開(kāi)支的轉嫁分為兩種，一種是在個(gè)險上直接上漲保費和將醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )收窄，另一種是通過(guò)提高免賠額等方式幫助企業(yè)將負擔轉嫁給員工，從而降低企業(yè)的成本，表面看起來(lái)保費沒(méi)有快速上升，但個(gè)人自費金額實(shí)際上升了。而且，即使個(gè)險的保費快速上漲，其免賠額也沒(méi)有下降，反而持續上漲，很多個(gè)險的免賠額已經(jīng)上升到6000美元以上。
從美國過(guò)去5年的發(fā)展來(lái)看，多頭支付體系承受醫療開(kāi)支上漲的彈性明顯較強，市場(chǎng)可以逐步修正面臨的挑戰，但這一體系的代價(jià)是保險購買(mǎi)者自身保障的持續萎縮或保費開(kāi)支的大幅上漲。如果要維持較低的保險開(kāi)支，高免賠額會(huì )導致現金支出大增，實(shí)際醫療開(kāi)支仍然大大增加了。而要降低自費金額，高額的保費則從另一個(gè)方面提高了開(kāi)支。
面對支付體系的成本轉嫁，個(gè)人和公司都非常無(wú)奈，但只能接受，這也是多頭支付體系能維持高昂的醫療服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格的主要原因。因此，美國的醫療開(kāi)支已經(jīng)創(chuàng )紀錄的達到了GDP的18%，而其他OECD國家普遍都不超過(guò)10%。但美國的人均壽命卻大大低于主要OECD國家，這雖然有很多原因，但不得不說(shuō)多頭支付體系下的成本轉嫁，對用戶(hù)的健康購買(mǎi)行為產(chǎn)生了很大的影響。
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