10月10日清晨，國家醫保局發(fā)布公告，將17種抗癌藥納入國家醫保目錄乙類(lèi)范圍。值得注意的是，國家醫保局提出，因談判藥品納入目錄等政策原因，導致醫療機構2018年實(shí)際發(fā)生費用超出總額控制指標的，年底清算時(shí)要給予合理補償，并在制定2019年總額控制指標時(shí)綜合考慮談判藥品合理使用的因素。業(yè)內專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，此次為新納入抗癌藥松動(dòng)醫?？傤~控制，響應了醫藥創(chuàng )新界對進(jìn)醫保藥物“落地難”的呼聲。然而，這不代表醫?？傤~控制全面放松，“量入為出”仍是未來(lái)醫保工作底線(xiàn)。

       經(jīng)過(guò)3個(gè)多月的談判，10日清晨，17款抗癌藥被宣布納入國家醫保目錄。國家醫保局在公告中提出，總理就抗癌藥降價(jià)問(wèn)題多次作出重要批示，并召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議進(jìn)行部署。此舉是為落實(shí)好國家抗癌藥稅收政策調整工作部署，切實(shí)降低患者用藥負擔。

       本次納入藥品目錄的17個(gè)藥品中包括12個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5個(gè)血液腫瘤藥。17個(gè)藥品與平均零售價(jià)相比，平均降幅達56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場(chǎng)價(jià)格。

       國家醫保局要求，各?。▍^、市）藥品集中采購機構要在2018年10月底前將談判藥品按支付標準在省級藥品集中采購平臺上公開(kāi)掛網(wǎng)，確保11月底前開(kāi)始執行。

       在進(jìn)目錄的抗癌藥定價(jià)方面，國家醫保局要求，規定的支付標準有效期截至2020年11月30日，有效期滿(mǎn)后按照醫保支付標準有關(guān)規定進(jìn)行調整。有效期內，如有通用名稱(chēng)藥物（仿制藥）上市，醫保局將根據仿制藥價(jià)格水平調整該藥品的支付標準并另行通知。如出現藥品市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格明顯低于現行支付標準的，醫保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標準并另行通知。

       醫?？傤~控制松動(dòng) “新的成長(cháng)邏輯正在建立”

       值得注意的是，《通知》中提到，由談判藥品納入目錄等政策原因導致醫療機構2018年實(shí)際發(fā)生費用超出總額控制指標的，年底清算時(shí)要給予合理補償，并在制定2019年總額控制指標時(shí)綜合考慮談判藥品合理使用的因素。受訪(fǎng)專(zhuān)家表明，對醫療機構醫?？傤~的控制出現了松動(dòng)。

       醫保部門(mén)每年按照一定的規則給醫療機構分配醫保報銷(xiāo)額度，額度一旦用完，超出部分往往大多數由醫療機構額外負擔。

       國家人力資源社會(huì )保障部社會(huì )保障研究所醫保研究室王宗凡在2017年撰文表示，醫保預算總額不足以滿(mǎn)足快速增長(cháng)的醫療費用支付需要，從而引發(fā)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間的矛盾甚至沖突。

       他也承認，總額控制有其自身的弊端和缺點(diǎn)，比如預算分配辦法不盡合理，預算控制指標與實(shí)際情況存在差距，管理監督不夠精細帶來(lái)推諉病人、轉嫁費用、降低服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題。但他認為，在當前醫療服務(wù)行為失范、醫療機構粗放擴張式發(fā)展、醫療資源配置嚴重失衡的情況下，只有通過(guò)全面實(shí)施總額控制，才能將醫療費用增長(cháng)控制在醫?；鹂沙惺芊秶畠?。

       長(cháng)期以來(lái)，醫?？傤~控制存在剛性管理，備受醫藥界詬病。在健康點(diǎn)參與的多場(chǎng)閉門(mén)研討會(huì )上，多家大型上市藥企、醫藥創(chuàng )新企業(yè)的負責人反映，隨著(zhù)每年的醫保結算期臨近，一些醫療機構不再進(jìn)口創(chuàng )新抗癌藥，引發(fā)患者無(wú)藥可用，或有藥可用卻無(wú)法獲得醫保報銷(xiāo)，疾病負擔嚴重增加。

       在總額控制方面，各地也在探索新的控費方式。2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，提出各統籌地區要結合醫?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。

       一位具有官方背景的熟悉醫保政策人士向健康點(diǎn)表示，醫?？傤~的松動(dòng)，目的是騰籠換鳥(niǎo)，希望通過(guò)減少手術(shù)或者替代一些療效不好且昂貴的藥物。他表示，此前納入將談判藥品納入醫保目錄時(shí)，經(jīng)過(guò)醫保部門(mén)的協(xié)調，也在對醫療機構的醫?？傤~控制以及藥占比控制方面進(jìn)行了適當的放松。

       同時(shí)，他也表示，這次松動(dòng)不代表未來(lái)對醫?？傤~控制方式的改變，醫?；鸬氖褂?，仍然是“有多少錢(qián)，辦多少事”。

       中金公司研究部副總經(jīng)理鄒朋也對此評論道，“醫保騰龍換鳥(niǎo)進(jìn)行中，目前行業(yè)的情況是分蛋糕的規則改變，而不是減少蛋糕，新的成長(cháng)邏輯正在建立。”

       值得一提的是，此次國家抗癌藥專(zhuān)項醫保準入談判，由資深醫改官員、現任國家醫保局副局長(cháng)李滔分管。李滔是國家醫保局負責人中，唯一一位具備長(cháng)期醫療系統工作背景的官員。先后擔任過(guò)大城市衛生部門(mén)負責人（武漢市衛生局長(cháng)）、原衛生部（原國家衛生計生委）直屬政策研究機構負責人（衛生發(fā)展研究中心主任）、分級診療主管司局負責人（基層衛生司司長(cháng)）。

       醫保支付價(jià)值導向：先商保，后醫保？

       本周一，國家醫保局副局長(cháng)陳金甫在媒體刊發(fā)《感悟醫保改革20年》一文，折射出醫保監管制度的新思維。陳金甫提出，確立醫保支付價(jià)值導向，以社會(huì )協(xié)商為基礎、共同規則為遵循，構建協(xié)調健康、創(chuàng )新驅動(dòng)的發(fā)展新格局。

       “全民醫保下人民群眾對健康醫療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機制公平，獲得可靠有價(jià)值的醫療服務(wù)，更便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”陳金甫在文中提到。

       “價(jià)值”是陳金甫在人社部擔任醫保司司長(cháng)期間常提起的一個(gè)關(guān)鍵詞。2017年，陳金甫在一篇文章中提到，社會(huì )只強調待遇保障，而忽略了繳費義務(wù)和保障成本；還將醫保視作公共財政性資金，要求在政策上給予特定人群待遇照顧，給予某些事業(yè)發(fā)展、政府扶持項目等以支持。

       他強調，醫保要回歸醫療服務(wù)購買(mǎi)的屬性，進(jìn)行價(jià)值的選擇和成本的平衡。

       近來(lái)，隨著(zhù)更多抗癌藥品納入醫保目錄，社會(huì )分歧也隨之產(chǎn)生。輿論中呼吁不要將抗癌藥等高價(jià)值藥品納入醫保目錄的聲音也越來(lái)越多。對于醫保邊界的爭論也時(shí)常出現。

       國家醫保局局長(cháng)胡靜林10日對媒體解讀說(shuō)，17款新近納入國家醫保目錄的抗癌藥中，有10款為2017年之后上市品種。他認為，通過(guò)對優(yōu)質(zhì)創(chuàng )新藥的戰略性購買(mǎi)，可以起到促進(jìn)和推動(dòng)醫藥企業(yè)加大研發(fā)投入，以研制更多更好的創(chuàng )新藥。

       實(shí)際上，抗癌藥不一定都要去擠醫保的“獨木橋”。上述熟悉醫保政策人士告訴健康點(diǎn)，對于新藥、新技術(shù)，醫保應持審慎態(tài)度，不要急于納入目錄，商保應當在此中發(fā)揮作用，與醫保錯位發(fā)展。目前商保的報銷(xiāo)也依照醫保目錄執行，他認為，商?？勺孕薪⒛夸?，對目錄內藥品也進(jìn)行談判。

       目前已經(jīng)有一些商業(yè)健康險公司開(kāi)始了這樣的嘗試。健康點(diǎn)此前也報道過(guò)，今年平安健康險推出的一款癌癥醫療費用報銷(xiāo)型保險產(chǎn)品，就推出了自己的抗癌藥物目錄。

       該人士進(jìn)一步介紹了“先商保，后醫保”的“曲線(xiàn)救國”方案說(shuō)，醫?？稍谛滤幃a(chǎn)生可測算的臨床數據以及企業(yè)開(kāi)始回收成本之后，再考慮進(jìn)行談判和納入醫保目錄，上述人士說(shuō)道，在多元支付方面，商保的價(jià)值遲遲未能發(fā)揮。

       陳金甫曾指出，醫療保險施行的多年中，其增長(cháng)速度一直保持在10-20%，但將來(lái)會(huì )處于一個(gè)常態(tài)增長(cháng)，與經(jīng)濟發(fā)展、工資收入更緊密地處于正態(tài)相關(guān)，不可能保持以前的超常規態(tài)勢；同時(shí)我國基本醫療保險覆蓋率和保障水平都相對較好，因而，當醫保代表消費者進(jìn)行服務(wù)的購買(mǎi)時(shí)，應該是一種戰略性購買(mǎi)，以?xún)r(jià)值為導向的購買(mǎi)。

       “醫保購買(mǎi)不僅是當下的值與不值，而是買(mǎi)未來(lái)中國醫療的強與不強。”陳金甫在2017年的文章中表示。

       第三條道路：“政府搭臺，社會(huì )唱戲”

       關(guān)于醫保未來(lái)的治理思路，陳金甫在文中提到“以社會(huì )協(xié)商為基礎、共同規則為遵循，構建協(xié)調健康、創(chuàng )新驅動(dòng)的發(fā)展新格局。”兩位受訪(fǎng)的醫保專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，這將會(huì )是超越于市場(chǎng)派與政府派的第三種道路。

       上述熟悉醫保政策的人士則認為第三種道路，就是“社會(huì )派”。他認為目前一部分市場(chǎng)派異化成為了企業(yè)派。社會(huì )派則強調的是社會(huì )力量，這不限于企業(yè)，還包括行業(yè)協(xié)會(huì )等社會(huì )組織。

       “無(wú)論是市場(chǎng)派，還是政府派，都是偽命題。”上述醫藥專(zhuān)家說(shuō)道，政府或市場(chǎng)都是一種工具，只是在某個(gè)問(wèn)題上應該使用哪種工具的問(wèn)題，不存在完全的政府派，或完全的市場(chǎng)派。目前存在的問(wèn)題，大多是政府職責不到位，或者市場(chǎng)作用發(fā)揮不充分。

       電影《我不是藥神》燃起了公眾對抗癌藥品高昂價(jià)格的討論，我國部分抗癌藥品價(jià)格遠高于海外，甚至一度催生了海外代購潮。而政府在抗癌藥方面的態(tài)度也向來(lái)清晰——壓價(jià)。

       但“壓價(jià)”不再是國家醫保局的單一決策維度。此次抗癌藥國家醫保準入談判第二組談判組組長(cháng)王艷君在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，一方面要掌控降價(jià)的空間，限度讓利于參保人和醫?；?，另一方面也要考慮企業(yè)的研發(fā)成本，生產(chǎn)成本和上市的成本。談判時(shí)每一步都是如履薄冰的。

       “‘政府搭臺、社會(huì )唱戲’一直都是（國家醫保局副局長(cháng)）陳金甫的思路。”上述熟悉醫藥政策的人士表示，政府承擔制定政策、設立機制對市場(chǎng)進(jìn)行引導、必要時(shí)對市場(chǎng)進(jìn)行干預等職責，政府雖然主導，但是主辦依然在社會(huì )。