四川省作為公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)省，一舉一動(dòng)都引發(fā)業(yè)界關(guān)注。近日，四川省財政廳印發(fā)《財政廳 人社廳 省衛生計生委 省中醫藥管理局關(guān)于明確公立醫院專(zhuān)用基金計提等管理事項的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），對于公立醫院人員經(jīng)費占總支出的比例、管理經(jīng)費比例、壞賬、設備修繕基金、醫療風(fēng)險基金等的比例都做出明確規定，率先邁出公立醫院薪酬制度改革第一步。
《通知》明確提出，根據《政府會(huì )計準則》和《人社部 財政部 國家衛計委 國家中醫局關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號）等相關(guān)文件**，按照國家公立醫院薪酬制度改革決策部署，為貫徹落實(shí)“允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”等相關(guān)要求，結合該省實(shí)際，對公立醫院人員經(jīng)費管理、專(zhuān)用基金計提等事項作出相應規定。
人員經(jīng)費
《通知》明確了公立醫院人員經(jīng)費預算管控辦法，明確了人員經(jīng)費的范圍包括：基本工資，津貼補貼、獎金等績(jì)效工資，社會(huì )保障繳費，住房公積金等。規定，省屬公立醫院人員經(jīng)費占總支出的比例原則上不得超過(guò)45%（其中：專(zhuān)科醫院原則上不得超過(guò)50%）。以市（州）為單位，甘孜、阿壩、涼山三州公立醫院人員經(jīng)費占總支出的總體比例原則上不得超過(guò)50%（其中：專(zhuān)科醫院原則上不得超過(guò)55%）；其他市公立醫院人員經(jīng)費占總支出的總體比例原則上不得超過(guò)45%（其中：專(zhuān)科醫院原則上不得超過(guò)50%）。
管理經(jīng)費
《通知》要求，醫院要嚴格控制管理費用支出，明確，管理經(jīng)費占總支出的比例不得超過(guò)15%。對于提高醫院結余提出了重點(diǎn)管控的方向，對醫院提高管理效率提出了嚴峻挑戰。
壞賬、設備修繕基金、醫療風(fēng)險基金等
《通知》規定醫院當年業(yè)務(wù)收支結余待分配提取壞賬準備、固定資產(chǎn)大型修繕基金、醫療風(fēng)險基金。壞賬準備年末累計余額不應超過(guò)年末應收賬款和其他應收款科目余額總和的4%；固定資產(chǎn)大型修繕確認標準，單項達到50萬(wàn)元（含50萬(wàn)元）或達到固定資產(chǎn)原值的20%（含20%）；醫院醫療風(fēng)險基金年末累計余額不應超過(guò)當年醫療收入的3‰。
《通知》界定了醫院年終按業(yè)務(wù)收支結余待分配額提取60%事業(yè)基金、提取10%職工福利基金、提取30%獎勵基金辦法。同級人力資源社會(huì )保障、財政部門(mén)結合單位公益目標完成情況、績(jì)效考核結果、獎勵基金計提情況等，合理調整公立醫院績(jì)效工資總量。
從《通知》文件可以看出，政府對公立醫院預算管控開(kāi)始越來(lái)越嚴，對工資總額的管理越來(lái)越規范。但是也存在幾個(gè)焦點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，值得思考和探討。
第一，工資總額按照支出比例預算是否合理？
工資總額按照支出比例確定，由于醫院規模大小不一，新建擴建或沒(méi)有大的改善，有的是政府投資，折舊不提取，有的是醫院自籌資金，利息和折舊都要提取，工資總額按照支出比例預算確定，很難確保合理，需要具體情況具體分析。
第二，政府財政補助標準如何界定？
按照收支結余確定績(jì)效工資總額，關(guān)鍵是財政補助影響收支結余水平，地方政府補助力度越大，相對來(lái)說(shuō)，結余水平相應就多，反之，地方政府財政補助力度越小，醫院結余水平有可能就少，甚至虧損。所以說(shuō)按照收支結余確定績(jì)效工資總額，需要有一個(gè)財政補助統一性標準，相對來(lái)說(shuō)才合理公平。
第三，沒(méi)有結余工資總額怎么定？
按照收支結余確定績(jì)效工資總額，還有一個(gè)難點(diǎn)，就是醫院管理不好，財政補助也很少，患者也不多，虧損嚴重，沒(méi)有結余不讓發(fā)績(jì)效，人員不穩定，只有倒逼改制。
第四，區域地理位置影響怎么處理？
同樣是公立醫院，由于區域位置不同，患者的就醫流向不同，導致醫院的經(jīng)濟收益水平不相同，都按照一個(gè)標準設定值得思考。
第五，醫保支付政策因素咋協(xié)調？
影響醫院的收支結余水平，就是地方醫保支付政策，醫院醫?？傤~預算多，相對來(lái)說(shuō)收入較高，原來(lái)醫保份額大的醫院就沾光，后來(lái)發(fā)展的醫院由于醫保定額較小，影響醫院收入增長(cháng)，結余水平就受到影響，如何平衡醫保支付政策對醫院結余的影響也應該更加關(guān)注。
第六，如何體現“兩個(gè)允許”
從《通知》文件看出，結余 60%提取事業(yè)基金，大部分作為積累，如何體現“允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，如何調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性？總之，政府從推動(dòng)公立醫院改革的角度出發(fā)，宏觀(guān)管控是必須的。但是醫院與其他事業(yè)單位有著(zhù)本質(zhì)的不同，如何尋求符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的政策平衡，建立符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，需要與醫院管理者及醫務(wù)人員的良好互動(dòng)。
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