自從公立醫院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。慈溪市人民醫院又出新招，將藥品集中配送權掛牌有償出讓?zhuān)ㄟ^(guò)這種方式壟斷藥品配送權，并通過(guò)強制返點(diǎn)來(lái)“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫院發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫院藥房藥品集中配送權掛牌出讓”的公告。公告表示，將對市人民醫院藥房藥品集中配送權進(jìn)行公開(kāi)掛牌出讓?zhuān)ㄊ腥嗣襻t院下轄藥房國產(chǎn)藥品、進(jìn)口合資藥品、國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)大輸液及國產(chǎn)生物制品的配送權。

       掛牌截止時(shí)間為今天（7月30日）下午4:30，藥品集中配送權從2018年9月1日起。配送年限為3年。

       本次掛牌出讓按照“價(jià)高者得”的原則確定競得人。所謂“價(jià)高者”是指競得人需要在藥品集中配送權期間，以出讓方（即慈溪市人民醫院）當年藥品銷(xiāo)售總額的上繳比例區間內上繳百分比，百分比越高者越有機會(huì )贏(yíng)得此藥品配送權。慈溪市人民醫院按照藥品種類(lèi)預先設定“有效報價(jià)百分比”，其中，又以國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)大輸液這類(lèi)競爭比較激烈的產(chǎn)品的百分比。達35%。

       慈溪市人民醫院屬于三級乙等醫院。根據慈溪市人民醫院的介紹，2017年該院西藥收入3.3億元。這意味著(zhù)這塊3.3億元的蛋糕將交給一家藥品流通公司。但公告中并未寫(xiě)明此百分比和保證金要具體上繳給誰(shuí)，也未寫(xiě)明此比例參考何處、具體如何確定。

       E藥經(jīng)理人以“某流通企業(yè)”的身份致電慈溪市人民醫院藥劑科主任辦公室，對方負責人表示“這錢(qián)肯定是要上交給醫院的”。至于為何要出讓藥品配送權，對方表示“這項招投標信息是通過(guò)政府網(wǎng)站公布，是政府允許的，屬于政府行為。”

       實(shí)際上，自從公立醫院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房變成醫院的成本而非盈利點(diǎn)，醫院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。慈溪市人民醫院又出新招，將藥品集中配送權掛牌有償出讓?zhuān)ㄟ^(guò)這種方式壟斷藥品配送權，并通過(guò)強制返點(diǎn)來(lái)“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

       據E藥經(jīng)理人了解到的信息，浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )已經(jīng)與各家藥品流通企業(yè)協(xié)商“不競標”，據悉，目前已經(jīng)競標的兩家流通企業(yè)也準備撤標。浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )也已經(jīng)向有關(guān)政府部門(mén)提出了交涉，擬根據交涉結果采取進(jìn)一步行動(dòng)。

       但這種新型“變相”二次議價(jià)行為能否因此而停止？

       1 合不合規？

       E藥經(jīng)理人今日收到浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )的一份名為“醫院無(wú)權擅自出讓藥品配送權”的文件，其認為，慈溪市人民醫院此舉是“變本加厲、登峰造極”。

       “醫院不對真正價(jià)格虛高的藥品采取措施，卻仍然利用醫藥不分的壟斷地位對價(jià)格不一定虛高的競爭性藥品下手，已經(jīng)采用了唯低價(jià)是取、二次議價(jià)、藥房托管、配送商遴選、藥品貨款拖欠等公開(kāi)措施，和返點(diǎn)返利、回扣賄賂等半公開(kāi)、不公開(kāi)措施，而這次竟又想出了藥品集中配送權掛牌有償出讓的新招！難道藥品企業(yè)真是掘不盡的金礦？”

       據E藥經(jīng)理人向浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )了解，實(shí)際上，這里達35%的“年銷(xiāo)售總額上繳百分比”最終會(huì )由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔。假如某產(chǎn)品要上繳35%的“返點(diǎn)”，則配送商會(huì )要求生產(chǎn)企業(yè)降價(jià)35%，從而將返點(diǎn)空間“擠”出來(lái)。

       集中配送權出讓前：A企業(yè)仿制藥在招標中的中標價(jià)格為100元，則終端價(jià)為100元，在配送過(guò)程中，制藥企業(yè)需要向流通付5元的配送費，即以95元的價(jià)格發(fā)給流通企業(yè)。

       集中配送權出讓后：同樣是A企業(yè)的仿制藥，中標價(jià)為100元，按照新規，流通企業(yè)最終要按照35%比例上繳，即該產(chǎn)品進(jìn)入到醫院后，流通企業(yè)需要給醫院35元，而這筆錢(qián)從何而來(lái)？工業(yè)企業(yè)除了需要給流通企業(yè)5元的配送費之外，還需要額外加35元的上繳費用，即最終，上游工業(yè)企業(yè)只能將該產(chǎn)品以60元出售給流通企業(yè)。

       而國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)抗菌藥、國產(chǎn)大輸液由于生產(chǎn)企業(yè)較多、品種競爭激烈，再加上藥品配送權將被一家流通企業(yè)壟斷，生產(chǎn)企業(yè)為了保住醫院銷(xiāo)售權，必將答應降價(jià)。在激烈的競爭態(tài)勢下，最終的結果有可能是按天花板取上繳百分比。

       國產(chǎn)生物制品和進(jìn)口合資藥品則多為獨家、臨床必需品種，有一定的議價(jià)權，因此上繳百分比，為10%。

       浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )認為，慈溪市人民醫院此舉的合規性有待商榷。

       首先，商品配送權應該是商品買(mǎi)賣(mài)雙方的共同權利?！吨腥A人民共和國合同法》第三條規定：“合同當事人的法律地位平等，一方不得將自己的意志強加給另一方。”第五條規定：“當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務(wù)。”醫院的公告明顯和這兩條不符。

       其次，2017年7月18日，浙江省藥械采購中心發(fā)布《關(guān)于調整公立醫療機構在線(xiàn)交易產(chǎn)品配送關(guān)系的公告》。其中表示“藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)浙江省藥械采購平臺自主選擇一定數量的合格藥品配送企業(yè)，承擔本企業(yè)在線(xiàn)交易產(chǎn)品……的配送責任。鼓勵生產(chǎn)企業(yè)自行配送。”明確把藥品配送商的選擇權交給了藥品生產(chǎn)企業(yè)。同時(shí)以第一責任人的名義，把協(xié)調、督促配送企業(yè)的責任和配送途中的連帶責任交給了藥品生產(chǎn)企業(yè)，這是對醫院的保護。但慈溪市人民醫院的公告單方發(fā)文規定自己行使配送商選擇權，剝奪了藥品生產(chǎn)企業(yè)的自行配送權。而醫院是不是愿意承擔藥品配送途中發(fā)生意外的連帶責任？這一點(diǎn)也無(wú)法回答。

       2“以藥養醫”與“藥品短缺”

       在中國醫藥市場(chǎng)，公立醫院一直處于壟斷和強勢地位，醫藥企業(yè)處于相對弱勢的地位。這則公告能夠出臺并得到政府的默許，也是因為公立醫院一貫的強勢地位。浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )認為，醫院將藥品配送權掛牌拍賣(mài)、強制規定配送商返點(diǎn)，并使其向藥品生產(chǎn)企業(yè)要利潤，本質(zhì)仍是利用壟斷地位“以藥養醫”，是只顧自身利益、不顧法律政策規定和社會(huì )公平，對藥品企業(yè)予取予求的行為，屬于非法占有他人權利。

       此外，國家早就明確要破除以藥養醫，十九大更是進(jìn)一步要求“全面取消以藥養醫”，甚至推出了有財政補貼和醫療費用提升為做置換的藥品零差率，來(lái)達到全面取消以藥養醫的目標。此舉顯然也是背離了十九大路線(xiàn)，加劇“以藥養醫”。

       隨著(zhù)國家基本藥物逐步實(shí)行全省統一招標采購，總體來(lái)看，降價(jià)仍然是各種藥品招標方式的大趨勢。在該趨勢下，藥品費用尤其是競爭激烈的國產(chǎn)藥品、抗生素、大輸液產(chǎn)品本就一降再降，接近成本價(jià)，慈溪市人民醫院此舉要求藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)一步降價(jià)，必會(huì )給很多生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)較大的壓力。

       浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )認為，以如此高的額度向醫院上繳“返點(diǎn)”，也會(huì )增加藥品成本，這必然會(huì )帶來(lái)兩個(gè)后果：其一是提升保利潤，最終會(huì )由患者和醫保買(mǎi)單；其二是轉嫁到藥品生產(chǎn)企業(yè)，壓縮利潤保價(jià)格，這會(huì )推升成本接近甚至超過(guò)售價(jià)，使一個(gè)產(chǎn)品無(wú)法維持生產(chǎn)而退出市場(chǎng)，造成藥品短缺。

       3 “藥品零加成”后遺癥？

       藥品零加成之后，醫院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對于醫院而言，藥房由于需要運營(yíng)、管理等變成了成本而非盈利點(diǎn)。在這種情況下，雖然政策推出以財政補貼和提升醫療費用的方式增加醫院收入，但顯然，公立醫院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。

       在前幾年，取消藥品加成之后，全國很多省份的公立醫院開(kāi)始自辦院外藥房，患者開(kāi)具的藥品處方能直接傳到藥房，憑處方購藥。而由于這些藥房具備獨立法人資格，且多是醫院全額出資或醫院參股投資，最終的利益會(huì )回流至醫院，后者通過(guò)此種方式獲取利益，彌補藥品零加成之后的利益損失。

       2017年7月，浙江省政府辦公廳發(fā)布《浙江省深化醫藥衛生體制改革2017年重點(diǎn)任務(wù)》，明確加強對公立醫院自辦藥房的整治，取消公立醫院院外自辦藥房，這又切斷了醫院獲取利益的一條路。但一方面院外藥房并未被完全取消，另一方面新的利益輸送形式又不斷滋生出來(lái)。

       據E藥經(jīng)理人此前的報道，山東省自山東大學(xué)齊魯醫院自設全資孫公司濟南愛(ài)心卓爾醫藥有限公司作為藥品配送獨家供應商、并強制向上游商業(yè)公司要求5%的利潤空間之后，醫院自建商業(yè)公司在山東被“群起而效仿”，多家院辦商業(yè)公司頓時(shí)成為諸多大型醫院的生財之道。如今看來(lái)，這種形式又被另一種新的形式所替代。

       實(shí)際上，現行的藥品招標采購規則已經(jīng)為醫院“二次議價(jià)”提供了空間。清華大學(xué)醫療健康研究中心客座教授耿鴻武曾這樣分析藥品招標采購的趨勢：帶量采購成常態(tài)，市級、醫聯(lián)體議價(jià)等多種方式呈現。而“帶量采購”、“量?jì)r(jià)掛鉤”其實(shí)就是二次議價(jià)的另一種表述。國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》明確，在公立醫院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。這也意味著(zhù)試點(diǎn)城市均可以自主招標并進(jìn)行“二次議價(jià)”。

       “藥品零加成”、藥占比等粗暴的政策本意是促進(jìn)醫藥分家、切斷以藥養醫、減少醫生回扣、降低虛高藥價(jià)，多年來(lái)，圍繞這些概念進(jìn)行的醫改一直乏善可陳。處于壟斷和強勢地位的公立醫院，仍然能夠輕而易舉地以各種隱秘的方式向上游企業(yè)要利潤。