目前已是新醫改執行的第9年，在這9年里取得了一系列可喜的成績(jì)，但也同時(shí)存在一些問(wèn)題。
如今進(jìn)入改革的深水區，政府從控制醫療費用增長(cháng)，方便群眾就醫上狠下功夫，出臺了一系列政策和措施，例如：建立醫聯(lián)體、實(shí)行分級診療、開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)等。但這些政策的實(shí)施卻一直沒(méi)有達到既定目標、達到理想的效果，有些甚至流于形式。
為什么會(huì )出現這種現象？如何破解這些難題？筆者是一名基層衛生工作者，是新醫改的直接落實(shí)和見(jiàn)證者，經(jīng)過(guò)反復思考和調研總結出了如下問(wèn)題和破解方案。
基層出現的怪現象
1. 醫聯(lián)體形式松散
醫聯(lián)體推行松散，沒(méi)有形成緊密合作形式，基層醫療機構成了上級醫院獲得病員的重要途徑；上級對下級醫療機構的幫扶過(guò)于簡(jiǎn)單，幫扶人員不能按照規定駐點(diǎn)幫扶；下派醫生不一定是基層需要的專(zhuān)業(yè)人員，派下來(lái)的醫生往往沒(méi)有事情干，浪費人力物力；巡回診療成了上級醫院打廣告拉病人搞宣傳的主要途徑等。
2. 只上傳無(wú)下轉的雙向轉診
雙向轉診，只有上轉沒(méi)有下轉。推行雙向轉診三年多來(lái)，我們向上轉診患者284例，上級下轉到我院患者僅僅2例。
3. 家庭醫生簽約不做實(shí)
家庭醫生簽約服務(wù)，只見(jiàn)簽約，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的服務(wù)，簽約服務(wù)內容大多都是基本公共衛生服務(wù)要求的內容，就是不簽約，也要對這些人群提供該類(lèi)服務(wù)，簽約實(shí)際意義不大。
簽約服務(wù)是新興的服務(wù)方式，推開(kāi)和見(jiàn)到明顯效果需要一段時(shí)間的實(shí)踐和逐步完善，而簽約率卻被逐級政府層層加碼，失去科學(xué)性。
問(wèn)題主要有六點(diǎn)
出現以上這些問(wèn)題，究其原因有如下六點(diǎn)：
1、目前患者對就醫的需求要求很高，已不是過(guò)去只要能看病就可以，隨著(zhù)人們物質(zhì)文化及生活水平的提高，患者開(kāi)始追求他認為更高、更可靠、更安全、更舒適的醫院就醫。
2、地區醫療資源過(guò)剩，每個(gè)醫院的設備利用率、床位使用率均沒(méi)有達到飽和狀態(tài)，還存在“吃不飽、搶著(zhù)吃”的現象。所以出現在基層醫療機構成為了上級醫院拉病員的重要渠道，巡回醫療成了上級醫療機構打廣告宣傳自己的最可靠形式。
3、醫生的收入還是要靠診療量的多少來(lái)決定，每位醫生為了獲得更高的效益工資，都在努力的收治病人。
4、地區整體醫療水平不高，缺乏對疑難危重疾病的處置能力。很多疑難危重病人和短板科室病員向外流失量較大，這同樣增加患者治療的整體費用。
5、醫院的發(fā)展和日常開(kāi)支靠業(yè)務(wù)收入來(lái)支撐，財政投入力度不夠，醫院要發(fā)展，只有鼓勵醫生多收治病員。
6、醫療機構的人員缺乏。上級醫療機構人員缺乏，不可能派出技術(shù)力量過(guò)硬的人員到基層定點(diǎn)幫扶，甚至不能達到基本派駐要求。下級醫療機構人員缺乏就不可能有充足的人員力量來(lái)搞家庭醫生的簽約服務(wù)。
這些問(wèn)題不解決，醫聯(lián)體、分級診療、家庭醫生簽約服務(wù)永遠不可能得到健康發(fā)展，取得理想的效果，單靠一些機械的考核指標（二級以上醫療機構業(yè)務(wù)增長(cháng)率控制在10%以?xún)?，基層醫療機構業(yè)務(wù)增長(cháng)率要高于5%以上）是不可能實(shí)現的。
建議這么改
基層醫療機構人員工資實(shí)行年薪制，地區醫療總費用實(shí)行包干制。
具體方法：基層的醫務(wù)工作者按照職稱(chēng)給予年薪制，其責任就是保障一方群眾的身體健康。同時(shí)把醫保經(jīng)費按照一定水平全部下沉到基層醫療機構，實(shí)行地區患者就醫醫療報銷(xiāo)費用包干制，由基層醫療機構負責管理和支付。
如果不夠用醫療機構貼補，在有結余的情況下，醫療機構可以作為獎勵績(jì)效發(fā)放給醫療團隊。衛計局負責醫療質(zhì)量的管理，醫保局負責資金的監管和規范使用，統一制定報銷(xiāo)政策及報銷(xiāo)比例。
同時(shí)，醫院把轄區劃分成若干個(gè)片區，把醫務(wù)人員劃分成若干個(gè)服務(wù)團隊（相當于現在的家庭醫生簽約服務(wù)團隊）分片包干，這個(gè)片區的健康教育、預防保健、居民生活素養、慢病管理等管理得越好，生病的就越少，節約醫保資金就越多，年終績(jì)效就會(huì )越高。反之則扣。
如果確實(shí)轄區群眾生病了，服務(wù)團隊也會(huì )主動(dòng)聯(lián)合醫聯(lián)體的醫生就近給予最合理的治療，杜絕了過(guò)度醫療，從而降低治療費用。
這樣，就充分發(fā)揮了家庭醫生簽約服務(wù)團隊、醫聯(lián)體、分級診療的作用，調動(dòng)了他們的積極性，工作切切實(shí)實(shí)落到實(shí)處?；鶎俞t務(wù)人員會(huì )主動(dòng)加大宣傳和健康教育力度，提高居民生活素養，對轄區內的慢性病人會(huì )重點(diǎn)進(jìn)行管理，降低發(fā)病率和致死致殘率，提高生活質(zhì)量。
國家也不用再對基本共公共衛生服務(wù)項目進(jìn)行每年績(jì)效考核，如：血糖控制率、血壓控制率、各類(lèi)重點(diǎn)人群的管理率?；鶎俞t療機構會(huì )主動(dòng)做好這些事情，來(lái)降低發(fā)病率，降低轄區醫療費用，從而達到控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，方便群眾就醫。真正做到小病不出村，大病在基層，危重疾病在三級醫療機構的理想局面。
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