“他們吃不起進(jìn)口的天價(jià)藥，就只能等死甚至自殺。”電影《我不是藥神》主角程勇在法庭上說(shuō)。他因從印度走私仿制藥格列寧（現實(shí)中為格列衛）被起訴。

       這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會(huì )讓他發(fā)出怎樣的聲音？

       格列衛五年前專(zhuān)利期已到，目前國內有三家仿制藥制造商規模生產(chǎn)。格列衛價(jià)格一降再降，即使如此，它的仿制藥中標價(jià)仍只有它的十分之一。仿制藥是活性成分、治療效果與原研藥相似的產(chǎn)品。最便宜的一種仿制藥價(jià)格跟程勇從印度帶回來(lái)的差不多，不到900元。不過(guò)格列衛仍然在國內市場(chǎng)占據80%的份額。有學(xué)者不斷發(fā)問(wèn)，為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？

       在這樣的追問(wèn)背后，是國產(chǎn)仿制藥面對的現實(shí)。這個(gè)市場(chǎng)擁有4300多家藥企，但它們的產(chǎn)品從來(lái)沒(méi)有像印度仿制藥那樣受到追捧。在業(yè)者看來(lái)，懸殊的市場(chǎng)份額之外，要探究的是一個(gè)國家制藥工業(yè)成長(cháng)的煩惱。

       80%和20%

       “藥費21600元”。萬(wàn)先生向記者展示了一張近期的同濟醫院門(mén)診收費票據，這是兩盒格列衛的價(jià)格，每盒60片，他的孩子小君（化名）每個(gè)月需要服用一盒半。小君今年6歲，一年前確診為慢性粒細胞白血病，需要每天3片格列衛進(jìn)行不間斷治療。

       格列衛是諾華制藥公司的商品名，化學(xué)通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛在湖北納入醫保乙類(lèi)，孩子的藥費可以報銷(xiāo)40%，同時(shí)中華慈善總會(huì )還有格列衛專(zhuān)項患者援助項目，即在一年的周期內買(mǎi)滿(mǎn)3個(gè)月可以免費獲得剩下9個(gè)月的藥。

       折算下來(lái)，購買(mǎi)格列衛上一年花費3.2萬(wàn)元左右。小君現在一年的藥費放到電影所發(fā)生的2002年只夠一個(gè)月。當時(shí)，格列衛在中國初上市，一盒的價(jià)格是23500元，現在一盒的價(jià)格已經(jīng)降到了10800元左右。同樣規格劑型的國產(chǎn)藥更便宜。江蘇豪森在國內首家成功上市了伊馬替尼仿制藥，即首仿藥，其產(chǎn)品“昕維”目前的價(jià)格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費約1.2萬(wàn)元，比進(jìn)口便宜兩萬(wàn)。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價(jià)格更便宜，這兩者價(jià)格分別是900多元和870多元一盒，該價(jià)格在不同省份略有差異。

       不過(guò)，萬(wàn)先生并不打算給孩子換藥。“格列衛已經(jīng)在中國上市10多年，也就是說(shuō)臨床用在慢粒白血病患者身上已有10多年，而國產(chǎn)藥并沒(méi)有經(jīng)過(guò)這么久的臨床。”萬(wàn)先生本人也是一位基層醫生。

       在國內，由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，不同省市醫保支付存在明顯差異，三種基本醫療保險的支付比例也大不相同?；颊呙吭碌膶?shí)際花費差別很大。就格列衛來(lái)說(shuō)，一些地區可報銷(xiāo)80%，成年患者使用格列衛的自付費用可低至每月1600元左右，與使用國產(chǎn)藥的費用差距進(jìn)一步縮小，但仍有很多患者不愿意因為每月一千多元的差價(jià)換國產(chǎn)藥。

       這反映在藥品的市場(chǎng)份額上。

       根據中康資訊的測算，2016年中國甲磺酸伊馬替尼市場(chǎng)總銷(xiāo)售額達到了30億元，其中通過(guò)公立醫療機構銷(xiāo)售的有19.2億元，諾華的格列衛為15.4億元，占比80.29％；江蘇豪森的昕維年銷(xiāo)售額2.1億元，市場(chǎng)占比10.97％，正大天晴的格尼可年銷(xiāo)售額1.6億元，占比8.53％，石藥歐意的諾利寧市場(chǎng)份額僅為0.21％。中康資訊是一家從事中國醫藥產(chǎn)業(yè)資訊研究及中國藥品零售產(chǎn)業(yè)研究的第三方機構。

       這并非個(gè)例，抗癌藥吉非替尼上也是如此。

       易瑞沙（有效成分吉非替尼）是治療非小細胞肺癌肺癌的靶向藥，由阿斯利康公司率先研發(fā)成功，并于2005年在中國上市，上市后的價(jià)格約7000元每盒，每盒10粒，患者每月用藥費用在兩萬(wàn)多元，此后幾年，隨著(zhù)同靶點(diǎn)替尼類(lèi)藥品的上市，該藥價(jià)格降低到5000元。2016年，易瑞沙進(jìn)入國家談判目錄，每盒售價(jià)降至2350元。相比之下，國產(chǎn)藥吉非替尼每盒定價(jià)1680元。截至今年6月，原研藥易瑞沙進(jìn)入全國1200多家醫院，齊魯制藥的國產(chǎn)仿制藥卻只進(jìn)入了200多家醫院。

       究其原因，同寫(xiě)意新藥研發(fā)論壇創(chuàng )始人程增江說(shuō)，國產(chǎn)藥品的質(zhì)量還沒(méi)有能夠讓醫生和患者相信。在過(guò)去近十年的專(zhuān)利期市場(chǎng)獨占期內，外資企業(yè)在醫生和患者群體中建立了牢固的品牌認可度，包括對其質(zhì)量和療效的信任。

       電影《我不是藥神》將中國仿制藥的現實(shí)重新拉出水面。這是一個(gè)老問(wèn)題：為何外資已過(guò)專(zhuān)利期的原研藥可以占到80%的市場(chǎng)份額，國產(chǎn)仿制藥只有20%，雖然國產(chǎn)仿制藥價(jià)格不到原研藥的1/3甚至1/10。

       這是一個(gè)普遍現象。正因如此，在另外一些研究者眼中，患者偏好不能完全解釋國產(chǎn)仿制藥當下的弱勢。

       誰(shuí)更喜歡高價(jià)藥

       在中國，一個(gè)藥品從出廠(chǎng)到給到患者手中，完整的銷(xiāo)售鏈條由醫院申請、集中招標、醫院采購、商業(yè)配送、醫生處方等構成。

       2009年，新一輪醫療體制改革啟動(dòng)，公立醫院藥品采購實(shí)行以省為單位的政府主導的招標采購。其中，對臨床用量大、金額大的品種實(shí)施以省為單位的政府主導的藥品集中招標采購，獨家品種或專(zhuān)利藥通過(guò)談判采購。生產(chǎn)企業(yè)中標后，產(chǎn)品由中標的醫藥企業(yè)配送到醫院。

       一般來(lái)說(shuō)，患者口中的天價(jià)進(jìn)口藥如果還在專(zhuān)利保護期內，會(huì )通過(guò)談判降低價(jià)格采購，已過(guò)保護期的專(zhuān)利藥（即原研藥）納入招標采購范圍。

       各省藥品招標分為技術(shù)標和商務(wù)標兩部分。技術(shù)標按照“一品兩規”的原則，即一個(gè)品種選擇一個(gè)國內一個(gè)進(jìn)口。拿格列衛來(lái)說(shuō)，相當于國內三家仿制藥企業(yè)需要先互比質(zhì)量，國內仿制藥企業(yè)打小組賽的時(shí)候，原研藥已經(jīng)拿到了入場(chǎng)券。比完質(zhì)量進(jìn)入商務(wù)標環(huán)節，誰(shuí)的價(jià)格更低誰(shuí)中標。過(guò)保護期專(zhuān)利藥（即原研藥）通常被列為不同的質(zhì)量層次，單獨定價(jià)。類(lèi)似格列衛這樣的原研藥因此享有更優(yōu)的定價(jià)權。

       就2016年的數據來(lái)看，豪森拿到了16個(gè)省市的標，正大天晴16個(gè)省的標，石藥集團17個(gè)省的標，格列衛則拿到超過(guò)19個(gè)省的標，并進(jìn)入19個(gè)省的地方醫保增補目錄。

       即使通過(guò)省級招標，進(jìn)入了地方醫保目錄，平價(jià)仿制藥還要通過(guò)醫院采購及醫生處方，才能最終到患者手中。通常，醫院要想銷(xiāo)售一種藥，必須開(kāi)藥事會(huì )，確定是否采購這一藥，如果藥事會(huì )成員通過(guò)，會(huì )執行醫院采購。

       中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬認為問(wèn)題出在醫院環(huán)節。為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？朱恒鵬答案清晰：我們強勢的公立醫院更喜歡高價(jià)藥。

       朱恒鵬在最近撰寫(xiě)的系列文章中說(shuō)，國內公立醫療機構掌握著(zhù)75%以上的藥品零售，不管是對患者還是對藥企，都牢牢占據壟斷地位。同時(shí)，公立醫療機構又受到各種價(jià)格管制，所以就通過(guò)藥品（耗材)的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實(shí)現壟斷利潤，也就是所謂的“以藥養醫”。公立醫院購銷(xiāo)藥品和醫用耗材時(shí)，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。

       醫改后，國內全面取消藥品加成，醫院不能再直接獲得批零差價(jià)收益，如何獲得返利？朱恒鵬根據他的調研得出的結論是，醫院依然可以通過(guò)對處方權的控制，通過(guò)間接方式暗箱操作獲得賣(mài)藥收益，如強制收取企業(yè)履約保證金、積欠貨款形成利息收益等。

       不過(guò)北京大學(xué)人民醫院一位教授說(shuō)：“大多數醫生不會(huì )為了利益去故意開(kāi)貴藥，更多是考慮患者的情況。”他解釋?zhuān)m然分子式相同，但國產(chǎn)藥因制備工藝問(wèn)題常常達不到原研藥的同等效果，尤其是在雜質(zhì)控制等方面。而雜質(zhì)控制不好，副作用就高。所以在原研藥不是特別貴的情況下，醫生更愿意使用原研藥。另外，在一些特殊劑型如緩控釋制劑，醫生也愿意用原研藥，因為原研藥的釋藥曲線(xiàn)更平穩，用在患者身上不會(huì )出現指標忽高忽低的情況。

       按理說(shuō)，根據“一品兩規”原則，即使喜歡高價(jià)藥，醫院也要有仿制藥的位置。然而現實(shí)中令藥企頭疼的是，很多省份的醫院多年不開(kāi)藥事會(huì )，無(wú)法啟動(dòng)藥品采購。一個(gè)例子是，2017年2月，由齊魯制藥研發(fā)生產(chǎn)的國產(chǎn)仿制藥伊瑞可宣布上市。在拿到藥品批準文號不久，伊瑞可通過(guò)了仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)，這意味著(zhù)其與原研藥質(zhì)量相當、療效一致。但苦于大部分醫院不開(kāi)藥事會(huì )，實(shí)行藥品采購，所以，藥品不能快速地進(jìn)入醫院體系。

       藥占比的逆效應

       在業(yè)內人士看來(lái)，仿制藥被“嫌棄”，藥占比也是不可忽視的因素。

       2018年1月，某醫院的一張處方購藥申請表在朋友圈流傳，這份申請表中醫生發(fā)起的處方購藥使用申請流程被藥劑科評估退回，并建議使用進(jìn)口吉非替尼，原因是進(jìn)口藥不占藥占比。“有可能是真的，現在不管哪個(gè)醫院都有藥占比的指標壓力。”萬(wàn)先生說(shuō)。記者求證多家醫院工作者發(fā)現確實(shí)如此。

       藥占比，指藥品費用在醫療機構收入中的比重。2009年新醫改啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規統計和監測指標。原衛生計生委監測數據顯示：2010年我國公立醫院門(mén)診藥占比約60%，住院藥占比45%。

       2017年9月30日，公立醫院綜合改革全面推開(kāi)，所有公立醫院全部取消藥品加成。根據規劃，到2017年底前，前四批試點(diǎn)公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

       也是在這一年，原人社部組織專(zhuān)家對36種專(zhuān)利藥、獨家品種進(jìn)行國家價(jià)格談判，談判藥品平均降價(jià)44%以上。作為承諾，36個(gè)談判品種按醫保乙類(lèi)標準報銷(xiāo)，并規定將國家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫療機構藥占比考核。這其中包括21個(gè)進(jìn)口藥和15個(gè)國產(chǎn)獨家藥。

       齊魯制藥銷(xiāo)售總公司副總經(jīng)理任國松說(shuō)，醫院采購新的藥品需要醫生提交申請（即上述所說(shuō)的購藥申請表），然后通過(guò)藥事會(huì )討論，再在省級采購平臺進(jìn)行網(wǎng)上提交。“一些醫院多年不開(kāi)藥事會(huì )，不愿意多事，也是為了控制藥占比。這就讓仿制藥很難快速進(jìn)入醫院”。

       如今任國松的期盼就是，大部分省份的醫院盡快陸續召開(kāi)藥事會(huì )，采購藥品。這樣仿制藥就能提升銷(xiāo)售，讓更多患者用到便宜藥。

       不可回避的質(zhì)量

       在采訪(fǎng)中，多位醫療業(yè)內人士談到了國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量問(wèn)題。醫療戰略咨詢(xún)公司LatitudeHealth合伙人趙衡說(shuō)，醫生喜歡高價(jià)藥，所以低價(jià)仿制藥的發(fā)展受到限制，而且國內仿制藥的質(zhì)量確實(shí)要差一些。當前，國產(chǎn)與原研伊馬替尼都進(jìn)了醫保，病人肯定優(yōu)先使用原研藥，再加上醫生推薦，病人也長(cháng)期形成了國產(chǎn)藥質(zhì)量和療效弱的印象。

       接受采訪(fǎng)的醫生稱(chēng)，如果仿制藥企業(yè)是一家實(shí)力和質(zhì)量都非常好的企業(yè)，他們會(huì )優(yōu)先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該制藥企業(yè)，或者該制藥企業(yè)的產(chǎn)品曾出現過(guò)質(zhì)量問(wèn)題，就會(huì )慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。“從醫生角度來(lái)說(shuō)，看到患者病情轉好是最開(kāi)心的目標”，一位醫生說(shuō)。

       屬于“北大系”醫院的一位副院長(cháng)有這樣的經(jīng)歷：“家里人胃疼，為了省錢(qián)買(mǎi)了幾毛錢(qián)一片的國產(chǎn)奧美拉唑，但吃了一瓶仍然沒(méi)有效果，最后換成阿斯利康的奧美拉唑，吃了第二片就不疼了。”該副院長(cháng)說(shuō)，有些仿制藥在藥品純度方面確實(shí)不如原研藥高，這也影響了有效性——當然，本土藥企也并不都生產(chǎn)質(zhì)量差的藥品。

       一些國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不過(guò)硬有其歷史原因。

       2002年前，中國沒(méi)有統一的藥品標準，這導致一些地方地方保護主義橫行、假劣藥泛濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒布實(shí)施，首次將藥品標準歸為一類(lèi)即國家藥品標準，即“地標升國標”。此舉是希望通過(guò)國家標準的統一，實(shí)現藥品質(zhì)量?jì)?yōu)勝劣汰，配合生產(chǎn)過(guò)程的標準化以解決上世紀90年代暴增的小作坊生產(chǎn)藥的亂象。

       在具體實(shí)施過(guò)程中，原來(lái)各級省衛生行政部門(mén)頒布批準的地方標準，只要經(jīng)過(guò)審查符合國家標準要求的，經(jīng)過(guò)批準以后可以上升為國家標準，不符合的進(jìn)行淘汰。

       然而，“地標升國標”詬病不斷。2007年，新修訂《藥品注冊管理辦法》實(shí)施，藥品注冊大幅收嚴，強調仿制藥應與被仿藥在安全性、有效性及質(zhì)量上保持一致。

       2012年國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全十二五規劃》中承認“部分仿制藥水平與國際存在較大差距”，決定對2007年之前獲批的仿制藥分期分批與原研藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評價(jià)。

       2015年進(jìn)行的藥品審評改革，確定對2007年以前批準的國家基本藥品目錄內的289個(gè)化學(xué)仿制藥口服固體制劑進(jìn)行質(zhì)量一致性評價(jià)。此次評價(jià)涉及國內兩千多家制藥企業(yè)的2.3萬(wàn)個(gè)批準文號。

       這是一次史無(wú)前例的仿制藥質(zhì)量對標行動(dòng)。

       改變如何發(fā)生

       7月6日，江蘇豪森宣布確認收到CFDA核準簽發(fā)的化學(xué)藥品“伊馬替尼”的《藥品補充申請批件》，成為該藥品首家通過(guò)一致性評價(jià)的企業(yè)。伊馬替尼并非屬于289個(gè)基藥品種，屬于企業(yè)主動(dòng)進(jìn)行產(chǎn)品升級和與原研藥進(jìn)行對比研究。

       根據此前確定的時(shí)間表，國家基本藥品目錄中289個(gè)口服固體制劑的一致性評價(jià)要在今年年底前完成。

       對于中國制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這一行動(dòng)意義深遠。

       目前，中國是全球第二大醫藥市場(chǎng)，國內制藥企業(yè)4300多家，2017年醫藥工業(yè)生產(chǎn)總值接近3萬(wàn)億元，不過(guò)國內醫藥企業(yè)規模千億以上的僅3家，百億以上的規模企業(yè)僅約十余家，中國仿制藥的產(chǎn)業(yè)集中程度和整體質(zhì)量水平都還比較低。不同企業(yè)之間藥品的質(zhì)量控制與工藝水平相差甚大，部分國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口原研藥的臨床療效存在較大差異、不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的仿制藥臨床療效也存在巨大差異，甚至于同一廠(chǎng)家生產(chǎn)的不同批次之間產(chǎn)品也存在差異，大大削弱公眾對國產(chǎn)藥品的信心。

       記者采訪(fǎng)的業(yè)內人士相信，這種局面在質(zhì)量一致性評價(jià)完成后會(huì )有改觀(guān)。

       據悉，一些國內企業(yè)也在主動(dòng)對經(jīng)典藥品進(jìn)行制劑改良升級，將仿制藥做到比原研藥更加優(yōu)秀的水平，如**類(lèi)藥品利培酮。目前，已上市的原研藥利培酮微球制劑，首次注射后前3周左右的釋放有限，需要口服制劑彌補。綠葉制藥正在研發(fā)的利培酮長(cháng)效脂質(zhì)體微球，經(jīng)研究證實(shí)與已上市產(chǎn)品具有相似的生物利用度和安全性，但只需每?jì)芍茏⑸湟淮?，且首次注射兩周內即可達到血藥濃度的穩態(tài)。該技術(shù)申報了專(zhuān)利，并在中國和美國藥品監管機構同步申報注冊。

       對任國松來(lái)說(shuō)，醫院不開(kāi)藥事會(huì )的事情暫時(shí)沒(méi)有更好的辦法，他希望，政策加大支持新獲批的仿制藥，讓醫院開(kāi)藥事會(huì )，讓通過(guò)一致性評價(jià)的藥品可以快速進(jìn)入醫院，替代原研藥使用。

       一個(gè)好消息是，進(jìn)入2018年，藥企看到了更多政策支持信號。

       4月3日，國辦發(fā)布的《關(guān)于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見(jiàn)》明確：“要及時(shí)將仿制藥納入采購目錄，不得對廠(chǎng)家和品牌進(jìn)行限制，促進(jìn)質(zhì)量和療效一致的仿制藥與原研藥平等競爭；將質(zhì)量和療效一致的仿制藥納入與原研藥可相互替代藥品目錄。”

       7月3日，北京市人力社保局宣布將36種談判藥品的仿制藥納入北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類(lèi)藥品范圍，并明確支付標準。由此，全市各定點(diǎn)醫藥機構即可根據臨床治療用藥需求，及時(shí)配備談判藥品仿制藥，保障參保人員用藥需求。

       藥企對此有回應。石藥集團稱(chēng)，正在研發(fā)的一系列藥品也有不少瞄準專(zhuān)利即將到期的品種，將進(jìn)一步加快研發(fā)速度，以搶占首仿市場(chǎng)。