近一個(gè)月來(lái)，國家藥品監督管理局動(dòng)作不斷，對多款注射劑說(shuō)明書(shū)中的“不良反應”“禁忌”等項進(jìn)行了修訂。
記者梳理發(fā)現，5月底至今，共有6款注射劑被國家藥監局點(diǎn)名，要求有關(guān)生產(chǎn)企業(yè)按照說(shuō)明書(shū)修訂要求提出修訂說(shuō)明書(shū)的補充申請，并在一定時(shí)限內報省級食品藥品監管部門(mén)備案，同時(shí)在補充申請備案后6個(gè)月內對已出廠(chǎng)的藥品說(shuō)明書(shū)及標簽予以更換。
這6款注射劑分別為清開(kāi)靈注射劑、注射用益氣復脈（凍干）、天麻素注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑和柴胡注射液。值得一提的是，除了被從中成藥目錄調至西藥目錄的天麻素注射劑外，其他五款全部為中藥注射劑。
其中，說(shuō)明書(shū)中“禁忌”項的變化最值得關(guān)注。清開(kāi)靈注射劑、丹參注射劑被要求增加“新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用”，雙黃連注射劑被要求增加“4周歲及以下兒童、孕婦禁用”，而柴胡注射液則要求“兒童禁用”。
上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院主任醫師蔣健告訴記者，修訂說(shuō)明書(shū)主要是出于安全的考慮，尤其是針對兒童這一特殊人群。而目前啟動(dòng)的藥品注射劑再評價(jià)工作，企業(yè)是主體，應調動(dòng)企業(yè)積極性進(jìn)行再評價(jià)工作，保證注射劑的安全性和有效性。
保障公眾用藥安全
三個(gè)月前，國家藥品監督管理局正式揭牌?？紤]到藥品監管的特殊性，國家藥監局得以單獨組建。近期監管部門(mén)對注射劑的一系列行動(dòng)，正是根據藥品不良反應評估結果，進(jìn)一步保障公眾用藥安全的體現。
7月6日，在于北京召開(kāi)的全國藥品監管工作座談會(huì )上，國家藥監局局長(cháng)焦紅在部署2018年下半年工作時(shí)提到要強化事中事后監管，聚焦幾類(lèi)高風(fēng)險產(chǎn)品，注射劑為其中之一，與**、血液制品、植入類(lèi)醫療器械等被一同提及。
注射劑有何特殊之處？北京大學(xué)醫學(xué)部藥學(xué)院系主任、教授史錄文告訴記者，從用藥角度來(lái)講，能口服就不要注射，能注射就不要靜脈滴注?？诜幬锝?jīng)過(guò)胃腸道系統的消化吸收后，方可進(jìn)入人體內部流通；而注射劑經(jīng)注射后直接進(jìn)入血液循環(huán)，對其安全性要求應更高。
記者了解到，注射劑在臨床使用中存在一些不合理現象，主要表現為超劑量、超適應癥、超適用人群用藥，不合理長(cháng)期用藥，用藥方法不當，如靜脈給藥濃度過(guò)高、滴速過(guò)快，未注意配伍禁忌，將存在配伍禁忌的藥物混合配伍或使用同一輸液器連續滴注，聯(lián)合用藥不當等。
國家藥監局近日公布的《2017年國家藥品不良反應監測年度報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報告》）顯示，2017年藥品不良反應/事件報告涉及的藥品給藥途徑分布中，注射給藥占整體報告的64.7%，嚴重報告中涉及注射給藥途徑的占77.6%。而不管是化學(xué)藥品、生物制品還是中藥，2017年不良反應/事件中，注射劑均占據一半以上的比例。
《報告》雖未點(diǎn)明產(chǎn)生不良反應的具體中藥注射劑名稱(chēng)，但在2017年，《報告》顯示藥品不良反應/事件的中藥注射劑報告數量排名前5位的是理血劑、補益劑、開(kāi)竅劑、清熱劑、解表劑。
作為一名中醫的蔣健向記者解釋道，傳統中藥幾千年來(lái)均以煎藥、口服的方式，近代中醫藥的現代化提出了靜脈給藥。靜脈給藥見(jiàn)效快、療效大，但注射劑在提取過(guò)程中，可能會(huì )有雜質(zhì)混入，經(jīng)注射進(jìn)入血液后，發(fā)生不良反應的概率也相應增大。
隨著(zhù)長(cháng)期的臨床觀(guān)察應用，不同中藥注射劑的不良反應被逐漸發(fā)現。國家藥監局修訂后的說(shuō)明書(shū)中，“不良反應”項被要求添加大量?jì)热?。以常被用?lái)治療呼吸道感染的清開(kāi)靈注射劑為例，其“不良反應”項應包含過(guò)敏反應、全身性反應、呼吸系統、心血管系統、消化系統等。
“許多大牌西藥，年年都有說(shuō)明書(shū)的更新，反而是我們自己民族的中成藥，不太注重更新說(shuō)明書(shū)，這（更新說(shuō)明書(shū)）也是很正常的現象。”史錄文說(shuō)。
值得注意的是，多款中藥注射劑均被禁用于兒童。事實(shí)上，兒童群體是注射劑不良反應的“重災區”?！秷蟾妗凤@示，2017年兒童藥品不良反應／事件報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑占83.5%，明顯高于總體報告中注射劑的構成比。
“兒童藥量如何掌握是個(gè)問(wèn)題，一般藥物的臨床試驗不會(huì )拿兒童來(lái)做，成人的評價(jià)指標又不能套用于兒童。”蔣健表示。
“由于兒童臟器發(fā)育尚未完全，對藥物更為敏感，耐受性較差，兒童注射用藥風(fēng)險值得關(guān)注。”國家藥監局在《報告》中分析稱(chēng)。
下半年啟動(dòng)注射劑再評價(jià)
近期被監管部門(mén)點(diǎn)名要求修訂說(shuō)明書(shū)的中藥注射劑，擁有相當可觀(guān)的市場(chǎng)規模。7月3日國家藥監局要求修訂說(shuō)明書(shū)的清開(kāi)靈注射劑，是年銷(xiāo)售收入過(guò)億的中成藥大品種。
史錄文認為，對注射劑增加“嬰幼兒、孕婦禁用”等人群限制，或對其使用量有所影響。但提高用藥對象的準確度或許還能擴大銷(xiāo)量，關(guān)鍵要看藥品是否具有可替代性。
不過(guò)，中藥注射劑被限制使用已是不爭的事實(shí)。2017版國家醫保目錄中，多款中藥注射劑受到限制。清開(kāi)靈、雙黃連、魚(yú)腥草等注射劑均被限在二級及以上醫療機構使用，部分中藥注射劑只有重癥患者方可使用。而此前在基層，中藥注射劑被大量使用。另外，已有省份開(kāi)始對部分中藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)監控。
2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》，明確根據藥品科學(xué)進(jìn)步情況，對已上市藥品注射劑進(jìn)行再評價(jià)，力爭用5至10年左右時(shí)間基本完成。上市許可持有人須將批準上市時(shí)的研究情況、上市后持續研究情況等進(jìn)行綜合分析，開(kāi)展產(chǎn)品成分、作用機理和臨床療效研究，評估其安全性、有效性和質(zhì)量可控性。通過(guò)再評價(jià)的，享受仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的相關(guān)鼓勵政策。
國家藥監局局長(cháng)焦紅近日表示，2018年下半年要啟動(dòng)藥品注射劑再評價(jià)工作。
蔣健告訴記者，不管是中藥，還是中國產(chǎn)的西藥，藥品說(shuō)明書(shū)相比于國外的西藥簡(jiǎn)單得多，原因就是藥品評價(jià)不夠細致。不管是國家層面，還是醫生層面，都希望進(jìn)行再評價(jià)。“關(guān)鍵在于，再評價(jià)的主體是企業(yè)，要充分調動(dòng)企業(yè)的積極性。據我所知，目前還沒(méi)有一個(gè)法律規定哪些品種一定要進(jìn)行再評價(jià)。藥企應主動(dòng)尋找醫療機構，或CRO（合同研究組織）來(lái)做。”
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