3月13日，醫保局正式組建并成為國務(wù)院直屬機構，其職責定位整合了“醫療服務(wù)價(jià)格管理”“藥品耗材招標采購”“醫保管理”三大方面，從而在國家層面上實(shí)現了“三保合一”。由此，醫保局將成為市場(chǎng)上的支付方。醫保局緊握錢(qián)袋“一手管出、一手管進(jìn)”，為控制日益上漲的醫療費用支出、平衡醫?；鹗罩?，單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等新型支付方式必將逐步推行。

       而醫保支付方式改革無(wú)疑將藥品采購中“平衡費用和質(zhì)量”的壓力轉移給了醫療機構，醫院將逐步成為藥品采購的主體。有觀(guān)點(diǎn)認為，在這樣的大背景下，作為醫療機構進(jìn)行藥品集中采購的主要方式之一的GPO，將迎來(lái)全新的發(fā)展機遇。目前，我國GPO采購已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來(lái)我國GPO又將演變成何種格局？

       筆者認為，首先要深入了解GPO“鼻祖”美國GPO現狀與模式，因為美國幾乎所有的醫療機構均通過(guò)GPO進(jìn)行藥品采購。為此，本文對美國GPO采購現狀進(jìn)行了詳細梳理，以期對我國藥品集中采購提供借鑒。

       美國模式：一攬子標準化運行機制

       美國GPO采購經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起成熟而標準化的運行體系，在降低醫療費用、提高采購效率、規范采購流程方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。

       幾乎全由GPO采購——GPO集約化趨勢顯著(zhù)

       美國集中采購組織行業(yè)協(xié)會(huì )（HIGPA）將GPO定義為幫助醫療機構（包括醫院、家庭護理中心和家庭保健機構）的第三方組織，通過(guò)聚集采購量，與制造商、經(jīng)銷(xiāo)商和賣(mài)主進(jìn)行折扣協(xié)商來(lái)節省費用和提高效率。

       GPO是以會(huì )員的名義同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不采購或購買(mǎi)任何產(chǎn)品。目前美國規模較大的GPO組織均為營(yíng)利性組織，雖然其股東大多為非營(yíng)利性的醫療機構。隨著(zhù)GPO的發(fā)展，出現了獨立于醫療機構的股東，也出現了大量不持有股份的醫療機構成員。GPO的股權歸屬在實(shí)際采購中顯得并不那么重要，進(jìn)而GPO更多地向著(zhù)“自由GPO”的方向發(fā)展。

       目前美國GPO采購的對象包括藥品、醫療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO的一次性產(chǎn)品（如注射器、導管）購買(mǎi)相比，范圍得到了極大程度的擴展。

       2013年，美國活躍的GPO組織超過(guò)600家，其中30家為全國性的大型GPO組織。2010年HIGPA統計結果顯示，美國96%～98%的醫院至少加入了一個(gè)GPOs，通常醫療機構會(huì )選擇加入2～4個(gè)GPO，以保證買(mǎi)到質(zhì)量、價(jià)格滿(mǎn)意的藥品；購買(mǎi)總量的72%～80%通過(guò)GPO實(shí)現。

       2010年美國審計署（Government Accountability Office，GAO）報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫藥集團采購銷(xiāo)售量的90%，GPO所占份額為33%。

       為了更大程度集中采購量，節約供應鏈管理成本，通常GPO合同周期會(huì )持續3～5年。目前GPO在美國總體呈現出采購規模、金額不斷擴大，采購集團（GPO）集約化發(fā)展的趨勢。

       “標準味”“市場(chǎng)味”——采購流程細節見(jiàn)“味”

       1、招標公告

       GPO采購的基本流程與我國藥品招標采購相似。首先GPO進(jìn)行會(huì )員醫院需求調研，之后GPO匯總需求并發(fā)布招標公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招標時(shí)間表、對投標供應商的要求以及GPO對投標方案進(jìn)行評估的標準，邀請符合條件的供應商進(jìn)行投標（requests for imformation，RFI）。

       不同GPO根據購買(mǎi)產(chǎn)品的類(lèi)型差異，對供應商有不同的要求，如：要求原廠(chǎng)商或擁有市場(chǎng)專(zhuān)營(yíng)權；對供應商財務(wù)穩定性和長(cháng)期供應能力的要求；對產(chǎn)品質(zhì)量、耐用性、成本效益的要求；對售后服務(wù)、產(chǎn)品升級的要求；以及對價(jià)格和其他經(jīng)濟因素的限制等。

       2、投標方案復審

       之后進(jìn)行“投標方案復審”（review proposals），由會(huì )員醫院臨床醫師、專(zhuān)家組成的臨床委員會(huì )審查產(chǎn)品信息及市場(chǎng)信息，決定最終采購的產(chǎn)品范圍及規格。

       這一階段的評估會(huì )綜合考慮經(jīng)濟和非經(jīng)濟因素，通常采用“賦分規則”進(jìn)行評估，給予各類(lèi)指標相應的權重；指標通常包括供應商供應保障能力、FDA監管警示記錄、產(chǎn)品質(zhì)量及安全性、產(chǎn)品原料藥來(lái)源、上一期價(jià)格及折扣回扣情況、預期的管理費用收入等。

       3、價(jià)格談判

       采購產(chǎn)品及規格決定后，GPO進(jìn)行“價(jià)格談判”。通常情況下，采購價(jià)格是由GPO的“絕對采購量”、醫療機構的“采購份額”、“打包及組合產(chǎn)品”情況共同決定。

       采購比率折扣（percentage of purchase）是指會(huì )員承諾向某個(gè)特定的廠(chǎng)商采購超過(guò)其總采購量一定比例時(shí)，將獲得部分折扣。這使得部分絕對采購量小的醫療機構也能夠在采購中獲得折扣。

       組合產(chǎn)品折扣（multi-product）是指醫院同意采購由廠(chǎng)家預先提供的產(chǎn)品組合時(shí)獲得一定的折扣。

       打包產(chǎn)品折扣（bundled）是指由GPO將不同廠(chǎng)商的產(chǎn)品組合后由會(huì )員選購時(shí)獲得折扣。通常為了兼顧臨床偏好，大多數談判結果都是雙貨源或多貨源（dual-source or multi-source）合同，由兩個(gè)以上供應商進(jìn)行產(chǎn)品供應。

       4、合同訂立及執行采購

       完成價(jià)格談判后，結果會(huì )通知會(huì )員醫院，由會(huì )員醫院與供應商簽訂供貨合同，并執行實(shí)際采購。

       大型的GPO通常會(huì )在電子商務(wù)技術(shù)及應用方面投入大量資源，為成員提供在線(xiàn)合同及價(jià)格管理軟件服務(wù)，使得醫療機構在GPO合同管理和利用流程方面實(shí)現自動(dòng)化。

       電子商務(wù)方面的典型代表是全球醫藥交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），該組織于2000年建立，由20家醫療供應鏈中的實(shí)體組織（包括制造商、分銷(xiāo)商、醫院和GPO組織共同擁有）。GHX主要為供應鏈提供公開(kāi)的中介電子貿易交易服務(wù)，通過(guò)一個(gè)開(kāi)放中立的平臺交易將供應商、分銷(xiāo)商、醫療機構、GPO、IDN連接起來(lái)，致力于實(shí)現供應鏈的自動(dòng)化。

       大多數GPO對于創(chuàng )新藥品、地區習慣用藥、短缺藥等特殊情況也會(huì )進(jìn)行非招標合同（non-bid contracts）的簽訂，以保障特殊類(lèi)型藥品的用藥需求。對于沒(méi)有太多創(chuàng )新性的仿制藥市場(chǎng)，非招標合同通常包括創(chuàng )新包裝的藥品，如預混包裝。

       5、合同外交易

       如果會(huì )員醫院對GPO選擇的產(chǎn)品質(zhì)量或價(jià)格不滿(mǎn)意，可以選擇進(jìn)行合同外交易。這也正是自由GPO與供應商進(jìn)行談判時(shí)不會(huì )承諾具體的交易量，僅可能承諾一個(gè)購買(mǎi)比例的原因。

       此時(shí)，由于醫療機構通常加入了多個(gè)GPO組織，可以選擇在其他GPO中進(jìn)行交易?？梢赃x擇在成員間組成醫院聯(lián)盟進(jìn)行采購，也可以直接與供應商進(jìn)行談判交易，或從零售商、批發(fā)商處直接進(jìn)行購買(mǎi)。這種合同外購買(mǎi)機制，可對GPO形成一定的監督作用，避免其不合理購買(mǎi)。

       不超過(guò)總金額的3%——管理費用透明，有法律基礎

       GPO雖然是為醫療機構提供服務(wù)的組織，但通常也被醫療機構擁有。其運行的主要經(jīng)費來(lái)源為生產(chǎn)商或經(jīng)銷(xiāo)商支付的合同管理費用（Contract Administration Fees，CAFs）。該費用的法律基礎為1987年美國《社會(huì )保障法》中的“安全港”條例，其允許GPO從經(jīng)銷(xiāo)商或分銷(xiāo)商處收取不超過(guò)合同總交易金額3%的合同管理費用，用于日常經(jīng)營(yíng)開(kāi)支，多余費用以折扣形式返還給醫療機構，也可用于GPO服務(wù)的擴展。

       目前GPO業(yè)務(wù)已經(jīng)不僅限于價(jià)格談判，還包括個(gè)性化合同、臨床療效評價(jià)、新技術(shù)評估、臨床用藥指導、數據分析等，旨在提高GPO的市場(chǎng)競爭力。除合同管理費用外，部分GPO會(huì )向會(huì )員醫院收取會(huì )員費，以及對醫療機構享受GPO提供的其他服務(wù)收取相應的費用。

       “定量指標”反壟斷——監督機制且行且修訂

       GPO在美國已有百余年的歷史，但其效率、公平性、供應保障能力始終被質(zhì)疑。尤其是近二十年來(lái)，GPO朝著(zhù)高度集約化的趨勢發(fā)展，質(zhì)疑聲愈加強烈。

       爭議的問(wèn)題主要存在于四個(gè)方面：1）GPO能否有效降低采購成本？2）GPO組織強大的購買(mǎi)力是否導致競爭減少，形成壟斷價(jià)格？3）GPO采購模式是否抑制創(chuàng )新產(chǎn)品發(fā)展？4）GPO是否導致藥品短缺？

       為了回應公眾質(zhì)疑，GPO自身修訂了其行業(yè)協(xié)會(huì )的準則，以對成員機構實(shí)施監管；政府機構亦出臺了相關(guān)的政策，防止GPO形成壟斷。

       1996年，美國醫療保健強制反壟斷政策中提出兩個(gè)定量指標用于控制GPO組織的采購行為：要求一個(gè)醫療機構通過(guò)一個(gè)GPO采購的某一產(chǎn)品或服務(wù)的數量，不能超過(guò)該醫療機構該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%；同時(shí)，一個(gè)醫療機構通過(guò)某一GPO組織采購的總額，必須低于該GPO組織全部采購總額的20%。兩個(gè)指標旨在控制GPO組織的市場(chǎng)勢力，避免過(guò)高的市場(chǎng)集中度。對GPO運行經(jīng)費的管理主要是依據1987年美國《社會(huì )保障法》中的“安全港”條例，允許GPO收取不超過(guò)合同金額3%的費用。

       2005年健康行業(yè)集團采購協(xié)會(huì )設置了一套指導GPO行為的道德準則和商業(yè)準則，要求其成員每年報告政策信息和商業(yè)實(shí)踐情況，同時(shí)要求其監測市場(chǎng)上可能出現的創(chuàng )新產(chǎn)品，并及時(shí)將它們納入采購合同。2008年對指南進(jìn)行了修訂，要求對具有增量效益的產(chǎn)品及時(shí)納入采購范圍。

       中國啟示：美國兩大采購理念值得借鑒

       目前我國為應對醫療費用上漲給醫?；饚?lái)的壓力，各省在藥品集中采購中紛紛進(jìn)行采購模式的探索及變革。其中上海、深圳參照美國GPO模式建立起政府主導的第三方GPO采購平臺。

       但是，我國與美國在醫院所有權、醫保類(lèi)型、醫保支付方式上存在巨大差異，并且我國醫保的地市級統籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實(shí)施，因此完全市場(chǎng)化的采購行為目前在我國是不可能的。因此筆者認為，僅僅比較我國GPO與美國GPO的差異并沒(méi)有實(shí)際的指導意義；對美國GPO采購模式的深入探討，應聚焦在其采購觀(guān)念上。

       1、臨床導向藥品購買(mǎi)

       美國GPO組織根據會(huì )員醫療機構的購買(mǎi)意愿集合訂單并進(jìn)行價(jià)格談判。購買(mǎi)產(chǎn)品的選擇由臨床一線(xiàn)的醫師及專(zhuān)家組成的臨床委員會(huì )決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習慣得到尊重，還兼顧了價(jià)格因素。

       而我國藥品集中采購中醫療機構的購買(mǎi)意愿僅體現在品種品規上，“臨床療效評價(jià)”被簡(jiǎn)單的“質(zhì)量層次劃分”取代；之后價(jià)格因素便成了藥品能否中標的唯一因素。這導致采購藥品的實(shí)際臨床價(jià)值難以保證。

       2、批量式采購

       目前我國大多數省份在藥品采購中積極推進(jìn)“帶量采購”，由原來(lái)簡(jiǎn)單的“殺價(jià)”變?yōu)?ldquo;以量換價(jià)”，通過(guò)降低供應鏈成本帶來(lái)降價(jià)空間。隨著(zhù)“帶量采購”的落實(shí)及范圍擴大，我國可考慮適時(shí)推出“批量式采購”。

       美國GPO批量式采購通過(guò)一張訂單可以聚集大量產(chǎn)品組合，是更廣泛意義上的“以量換價(jià)”。這對我國藥品采購中的降價(jià)策略有很好的啟示——對于相同供應商提供的入圍品種可以合并進(jìn)行“帶量采購”，以進(jìn)一步壓縮供應鏈成本，擴展降價(jià)空間。

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