以“?；緩娀鶎咏C制”為工作重心的新醫改已經(jīng)走過(guò)了九個(gè)年頭，盡管老百姓看病就醫負擔仍然很重，醫務(wù)人員也沒(méi)有受到明顯的鼓舞，但隨著(zhù)改革的不斷深入，很多政策在調整中越來(lái)越完善，越來(lái)越明朗，并越來(lái)越有利于鄉鎮衛生院的發(fā)展。

       一、基層藥品放開(kāi)大勢所趨

       初步建立國家基本藥物制度是新醫改近期（2009-2011年）五項重點(diǎn)任務(wù)之一，任務(wù)要求，從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫療機構也都必須按規定使用基本藥物，所有零售藥店均應配備和銷(xiāo)售基本藥物，保證群眾用藥的可及性、安全性和有效性。對于基本藥物的概念，定義為能夠滿(mǎn)足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。

       關(guān)于這一政策和基本藥物概念，似乎強調的是“必需配備”、國民可公平獲得，而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫療機構“只能使用”基本藥物，而且實(shí)行“唯低價(jià)是取”的招標、“壟斷”配送等，以至于價(jià)格高了，廉價(jià)藥斷供了，老百姓買(mǎi)不到了。

       2014年3月，醫改先行者安徽制定出臺了全省統一的基本用藥目錄，包含1118種藥物，規定，中心衛生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內藥物，實(shí)際上打破了520種國家基本藥物的限制。

       此后各地也陸續解除了基層用藥的限制，2017年有北京、廣東、遼寧。4月8日，北京市陽(yáng)光采購擴充基層醫療機構目錄，原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，實(shí)現用藥完全一致。6月30日，廣東省衛計委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，自2017年7月1日起，不再對各級醫療機構，使用國家基本藥物的品規數量和金額比例作具體要求。8月1日，遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見(jiàn)》，要求全省各級醫療機構實(shí)行統一采購平臺、統一采購目錄。

       2018年1月的最后一天，天津市醫藥采購中心發(fā)布《天津關(guān)于調整基層醫療機構藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫療機構藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫院用藥全面銜接。

       總體看來(lái)，基層用藥和大三甲打通，是必然趨勢，無(wú)非是基于各個(gè)省份財力的差別，出現早晚的問(wèn)題。

       實(shí)際上各地放開(kāi)基層用藥限制并不是沒(méi)有政策依據的自主探索，2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕70號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）在“大力提高基層醫療衛生服務(wù)能力”方面，就明確提出“合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿(mǎn)足患者需求。”

       由此可見(jiàn)，鄉鎮衛生院用藥放開(kāi)一定會(huì )成為必然。而這一舉動(dòng)，必將為促進(jìn)基層醫療機構換發(fā)新的活力。

       二、轉型慢性病醫療機構是必由之路

       2009年新醫改方案中，明確指出，鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導等工作。

       2015年9月推進(jìn)分級診療《指導意見(jiàn)》對各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位中明確，基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱(chēng)慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。

       這一制度實(shí)際上就對于鄉鎮衛生院未來(lái)發(fā)展指明了方向，即轉型康復治療，不再以診斷疾病為主業(yè)，重點(diǎn)為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。作為基層醫療機構的鄉鎮衛生院，要盡早行動(dòng)，直面我國人口快速老齡化和慢性非傳染性疾病負擔加重的挑戰，適應醫療衛生服務(wù)將從以治療為主轉向以人民健康為主這一新命題。

       三、醫療服務(wù)能力還必須強化

       講鄉鎮衛生院未來(lái)發(fā)展的一個(gè)方向是轉型康復治療，并不意味著(zhù)鄉鎮衛生院就不再需要醫療服務(wù)能力，這一點(diǎn)在2011年7月衛生部、國家發(fā)改委、財政部、人社部、農業(yè)部聯(lián)合印發(fā)的《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》中早已明確，鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫療衛生機構。鄉鎮衛生院以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務(wù)，并承擔縣級人民政府衛生行政部門(mén)委托的衛生管理職能。中心衛生院是輻射一定區域范圍的醫療衛生服務(wù)中心，并承擔對周邊區域內一般衛生院的技術(shù)指導工作。

       即使在指明鄉鎮衛生院轉型康復治療的《指導意見(jiàn)》里，也強調要“強化鄉鎮衛生院基本醫療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級以下常規手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫療服務(wù)能力。”

       因此，鄉鎮衛生院必須認清形勢，明確自己的職責，把提高基本醫療衛生服務(wù)能力牢記在心，緊握在手。

       四、強基層更需要出實(shí)招

       強基層，是新醫改的核心。2009年3月，中發(fā)6號文件公布了我國的新醫改方案。方案指出，我國醫藥衛生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出。城鄉和區域醫療衛生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過(guò)快，人民群眾反映比較強烈。

       而導致這一切的核心就是基層不強。因此，2010年5月21日，李克強總理在全國深化醫藥衛生體制改革工作會(huì )議暨省部級領(lǐng)導干部深化醫藥衛生體制改革專(zhuān)題研討班結業(yè)式講話(huà)中，提出把?；緩娀鶎咏C制作為醫改工作的重心。

       他指出，基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務(wù)的重要載體，也是我國醫療衛生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節?；鶎俞t療衛生服務(wù)能力不強、質(zhì)量不高，在很大程度上導致小病也到大醫院看，大醫院人滿(mǎn)為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力，是聯(lián)結五項重點(diǎn)改革的重要紐帶；做好基層醫療衛生工作，有利于促進(jìn)各項改革早見(jiàn)成效。強基層，就是要把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強基層的服務(wù)能力。

       強基層，硬件是基礎，軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設上下更大功夫，當務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問(wèn)題。

       2015年，國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)也指出，分級診療要以提高基層醫療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病為突破口。

       2017年8月19日，全國衛生與健康大會(huì )確立了我國新時(shí)期衛生與健康工作方針：以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng )新為動(dòng)力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。

       然而，從實(shí)際情況看，強基層做的并不好。

       不久前剛剛結束的全國兩會(huì )，國務(wù)院機構改革方案通過(guò)，國家衛計委撤銷(xiāo)，組建了國家衛生健康委員會(huì )，剛剛上任的國家衛生健康委員會(huì )馬曉偉主任認為，實(shí)現分級診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開(kāi)，關(guān)鍵是首診醫生能不能提供患者信得過(guò)的醫療服務(wù)，“老百姓去不去，關(guān)鍵看人，不是錢(qián)的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這。”

       頂層設計很清晰，掌門(mén)人認識這么透，我們有理由相信，未來(lái)“強基層”一定會(huì )有更多實(shí)招。

       五、全科醫生津貼有望落地

       2011年7月1日，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2011〕23號）。“意見(jiàn)”指出，基層醫療衛生機構內部績(jì)效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向全科醫生等承擔臨床一線(xiàn)任務(wù)的人員傾斜。對到艱苦邊遠地區政府辦基層醫療衛生機構工作的全科醫生，按國家規定發(fā)放艱苦邊遠地區津貼。對在人口稀少、艱苦邊遠地區獨立執業(yè)的全科醫生，地方政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補助，中央財政和省級財政在安排轉移支付時(shí)要予以適當傾斜。

       2018年1月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2018〕3號），提出要改革完善全科醫生薪酬制度。推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，體現包括全科醫生在內的醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

       按照“允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理核定政府辦基層醫療衛生機構績(jì)效工資總量，提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平，使其工資水平與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接。

       鼓勵基層醫療衛生機構聘用經(jīng)住院醫師規范化培訓合格的全科醫生，地方要根據實(shí)際，在核定績(jì)效工資總量時(shí)給予其進(jìn)一步傾斜。建立基層醫療衛生機構績(jì)效工資水平正常增長(cháng)機制。完善績(jì)效工資分配，調動(dòng)基層醫療衛生機構醫務(wù)人員工作積極性，內部績(jì)效工資分配可設立全科醫生津貼。

       時(shí)隔6年多，國務(wù)院發(fā)文再次提出“設立全科醫生津貼”，已非同日而語(yǔ)，我們完全有理由相信，全科醫生津貼極有可能很快落地。

       六、全科醫生隊伍建設已經(jīng)得到國家認可

       盡管從2011年7月國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2011〕23號）到2018年1月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2018〕3號），一轉眼6年多過(guò)去了，很多關(guān)于全科醫生制度建設的設想并沒(méi)有變成現實(shí)，但從文件的內容看，已經(jīng)越來(lái)越接地氣了。

       11年國發(fā)23號文件指出，全科醫生是綜合程度較高的醫學(xué)人才，主要在基層承擔預防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”。要充分認識建立全科醫生制度的重要性和必要性。

       6年來(lái)，一次次實(shí)踐證明，全科醫生的重要性更深刻的印在了人們心里。多年來(lái)，大醫院戰時(shí)狀態(tài)持續，人們看病難看病貴依舊；去年一場(chǎng)流感，大醫院再次人滿(mǎn)為患，使全社會(huì )越來(lái)越清晰的認識到，合格的足夠的群眾信任的全科醫生對于醫改成功多么重要。

       因此，2018年1月國辦發(fā)3號文件《關(guān)于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見(jiàn)》印發(fā)。從文件的名稱(chēng)看，這份文件旨在建立健全適應行業(yè)特點(diǎn)的全科醫生培養制度，全面提高全科醫生職業(yè)吸引力。

       提出，到2020年，適應行業(yè)特點(diǎn)的全科醫生培養制度基本建立，適應全科醫學(xué)人才發(fā)展的激勵機制基本健全，全科醫生職業(yè)吸引力顯著(zhù)提高，城鄉分布趨于合理，服務(wù)能力顯著(zhù)增強，全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務(wù)關(guān)系，城鄉每萬(wàn)名居民擁有2—3名合格的全科醫生。到2030年，適應行業(yè)特點(diǎn)的全科醫生培養制度更加健全，使用激勵機制更加完善，城鄉每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫生，全科醫生隊伍基本滿(mǎn)足健康中國建設需求。

       而這些，對于聚集大量全科醫生的鄉鎮衛生院來(lái)講，無(wú)疑會(huì )有效緩解引不來(lái)人留不住人的尷尬局面。而有了人，相信鄉鎮衛生院一定會(huì )重新?lián)Q發(fā)出勃勃生機。

       當然，一切好的機遇好的政策，之所以能夠發(fā)揮好的作用，都必須建立在好的落實(shí)上。但愿，鄉鎮衛生院，不再是被春天遺忘的角落！

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