4月11日，海南省衛計委發(fā)布《關(guān)于保障國家談判藥品臨床使用的通知》，要求各醫院對使用國家談判的39種藥品暫實(shí)行單獨核算（門(mén)診、住院），不列入藥占比統計范圍，合理控制，同時(shí)各級公立醫院的特殊門(mén)診用藥也不列入藥占比統計。目前，海南省已將39種談判藥品全部納入基本醫療保險支付范圍。

       這是繼此前天津市發(fā)布《關(guān)于加強醫療機構藥品供應保障的實(shí)施意見(jiàn)》，要求保障國家談判藥品供應，對國家談判藥品實(shí)行單獨管理，單獨監測藥占比，單獨安排資金保障，不占用醫院預算額度，實(shí)行“定醫院、定醫師、定病種”專(zhuān)項管理，嚴格規范藥品使用，保障合理用藥需求后，又一省市明確要求不將國家談判品種納入藥占比考核。

       自2017年4月以來(lái)，包括重慶、安徽、廣東以及浙江等省市相繼發(fā)布文件，明確藥價(jià)談判品種不納入藥占比。這對于參與談判的企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)好消息。在公立醫院藥占比總體下降到30%的大背景下，談判品種不納入藥占比也就意味著(zhù)在臨床使用上少了束縛，從而有利于達到更高的銷(xiāo)量。

       從目前來(lái)看，藥價(jià)談判將會(huì )成為進(jìn)入醫保目錄的重要手段。因此從國家層面來(lái)說(shuō)，不僅要大力推行藥價(jià)談判，且要讓進(jìn)入藥價(jià)談判的企業(yè)有利可圖，所以會(huì )提供各種有利的保障讓該政策得以落地。因此，會(huì )有更多的省市將對談判品種另外核算。但另一方面，在控費力度不斷加大以及公立醫院改革考核的大背景下，談判藥品實(shí)現銷(xiāo)量保證還需一系列配套性政策予以輔助。

       1、“豁免條款”管用嗎？

       2017年4月19日，重慶衛計委發(fā)布《關(guān)于不將國家藥價(jià)談判藥品納入藥品占比統計的通知》，要求重慶各區縣（自治縣）衛生計生委、兩江新區社發(fā)局、萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區衛生計生局，各委屬醫療機構，大型企事業(yè)單位職工醫院使用的國家藥價(jià)談判藥品將不納入藥占比統計。

       當時(shí)，這一文件主要針對的是由原衛計委主導的首批藥價(jià)談判的三個(gè)品種。實(shí)際上，在首輪藥價(jià)談判結果公布之后，截至2016年底，僅有14個(gè)省份將國家藥價(jià)談判藥品納入各類(lèi)醫保報銷(xiāo)范圍，且這14個(gè)省份中也僅有新疆將其整體納入城鄉醫保，其他省份只納入新農合或大病保險。因此，當重慶不計入藥占比的政策出臺時(shí)，有人認為是否也能將人社部主導的藥價(jià)談判品種不計入藥占比會(huì )更為重要。

       2017年11月15日，安徽省衛計委發(fā)布《關(guān)于加強藥品采購使用管理的通知》，要求“國家談判藥品暫不納入醫療機構藥占比考核，實(shí)行單獨核算、合理調控”。僅僅過(guò)了一周后，浙江省人社部聯(lián)合浙江財政廳、浙江衛計委、浙江民政廳等五部門(mén)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險制度的通知》征求意見(jiàn)公告。其中明確指出，要求衛生部門(mén)要及時(shí)將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫療機構藥占比考核范圍，加大對醫療機構的監督管理，規范醫生醫療行為。不過(guò)，在2017年12月8日發(fā)布的《浙江省人力資源和社會(huì )保障廳等五部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險制度的通知》正式文中，“不納入醫療機構藥占比考核范圍”已經(jīng)被刪除。

       2017年底，有媒體報道稱(chēng)，江蘇省多家醫院并未對已納入當地醫保的36個(gè)談判藥品進(jìn)行采購，導致患者仍得自費在院外高價(jià)購藥。一時(shí)，關(guān)于“進(jìn)得了醫保，卻被醫院據之門(mén)外”的說(shuō)法四起。甚至業(yè)界有悲觀(guān)的聲音認為，“地方不買(mǎi)國家的賬，藥企砸了錢(qián)沒(méi)換來(lái)想要的。”

       從企業(yè)角度來(lái)看，能夠真正實(shí)現以?xún)r(jià)換量是其始終未變的心愿，但顯然從目前來(lái)看在執行上遇到了不小的挑戰。另一方面，從醫改角度而言，各省醫改進(jìn)程都被國家納入考核，涉及到政績(jì)問(wèn)題。如若醫改推進(jìn)不利，排名靠后將會(huì )被點(diǎn)名問(wèn)責。

       有業(yè)內人士表示，嚴峻的控費形勢讓醫療機構對高價(jià)藥品的使用更為審慎，甚至可能將本該通過(guò)規范診療實(shí)現控費目標的行為，變形為一刀切減少藥品使用，把控費壓力轉嫁給患者。要求藥占比控制在30%，如果醫院做不到，不但要遭受醫保拒付，而且還將對院長(cháng)進(jìn)行考核。所以，這促使了醫院對進(jìn)入藥價(jià)談判目錄的高價(jià)藥以謹慎的態(tài)度對待。

       一方面，如果全部不將這些談判品種納入藥占比，則可能會(huì )出現濫用的現象，這對醫保和患者來(lái)說(shuō)，都是不利的。而另一方面，除了藥占比外，還有包括限制醫療收入總額增長(cháng)幅度等其他很多限制藥品使用的政策。“進(jìn)得了醫保，卻進(jìn)不了醫院”，這也并不是簡(jiǎn)單地不將談判結果納入藥占比就可以解決。

       從目前來(lái)看，多省市已經(jīng)將第一輪國家談判品種不納入藥占比或單獨核算，接下來(lái)，第二輪藥價(jià)談判品種也或將被更多省份列入單獨核算名單。同時(shí)，作為動(dòng)態(tài)調整機制，藥價(jià)談判在未來(lái)勢必會(huì )是常態(tài)化。此外，在機構改革后新醫保局的監管下，如若進(jìn)行國家談判，那么談判籌碼無(wú)疑也將比原來(lái)更大。

       2、強控藥占比

       按照國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，其中提出力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個(gè)目標則是2017年城市公立醫院綜合試點(diǎn)改革全面推開(kāi)，這也意味著(zhù)全國所有的公立醫院都需要將藥占比降至30%以下。

       根據IMS數據統計，2017年第四季度醫院端藥品銷(xiāo)售額呈現負增長(cháng)。在由中國醫藥市場(chǎng)百人研究會(huì )主辦，E藥經(jīng)理人、思享廣告、桑迪咨詢(xún)承辦的趨勢與創(chuàng )新“中國醫藥市場(chǎng)百人研究會(huì )”上海論壇上，眾生醫藥貿易有限公司總經(jīng)理劉霜表示，從2017年下半年開(kāi)始到第四季度，全國性的開(kāi)始強控藥占比，而今年應該會(huì )成為常態(tài)。

       劉霜直言，事實(shí)上30%的藥占比也是虛的，應該在32%左右。“到最后有很多醫院在最后兩個(gè)月，藥占比達到30%后，便不繼續處方藥品。30%藥占比以省為單位，并不要求每個(gè)級別的醫院都必須達到30%。三級醫院可以壓縮到22%~25%，二級醫院到了30%，到了一級醫生基層醫療機構藥占比是50%。醫院越大，醫療服務(wù)越多，醫院越小藥品銷(xiāo)量越大，占比越大。”

       顯然，作為實(shí)現控費的主要手段，藥占比將在今年加強力度。

       4月8日，《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)》發(fā)布，江蘇省人社廳同步公告明確：對主要起輔助治療作用或易濫用的藥品，要適當加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類(lèi)藥品的支付比例檔次，并建立動(dòng)態(tài)調整機制。

       去年，福建省醫保辦也將丹參、血栓通、血塞通等輔助用藥、重點(diǎn)監控目錄的常見(jiàn)品種的醫保結算價(jià)，設置為只有其醫保銷(xiāo)售價(jià)的50%；香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫保結算價(jià)則為零，相當于不報銷(xiāo)。

       今年初，河南省發(fā)布包括鄭州市在內18個(gè)市9個(gè)縣，包括鄭大一附院在內21家省直醫院，合計48份輔助用藥目錄，包含數百個(gè)品種。毫無(wú)疑問(wèn)，在強控藥占比的大背景下，輔助用藥的空間恐將進(jìn)一步被壓縮。而隨著(zhù)擁有價(jià)格管理權、定價(jià)權以及支付權的國家醫療保障局的上線(xiàn)，也將進(jìn)一步從源頭進(jìn)行控費，對醫?；痤A算管理并控制醫療費用不合理增長(cháng)。

       另一方面，在醫療機構藥占比的趨嚴下，有更多的企業(yè)開(kāi)始轉向藥店渠道。事實(shí)上，此前《關(guān)于推進(jìn)零售藥店分類(lèi)分級管理的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》的起草已經(jīng)完成，藥店分類(lèi)分級管理即將在全國推廣。一方面，處方藥“最嚴監管時(shí)代”的到來(lái)，將加速藥品零售領(lǐng)域的洗牌，連鎖藥店占比將進(jìn)一步提升。另一方面，藥店分類(lèi)管理后，處方藥從生產(chǎn)企業(yè)到零售藥店的渠道能否暢通，需要藥企、藥店以及相關(guān)監管部門(mén)相向而行。

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