從國務(wù)院機構改革方案出爐，到國家衛生健康委員會(huì )的正式出場(chǎng)，都印證著(zhù)2018是醫療衛生體制改革不平凡的一年。不同的時(shí)代，不同的變革，那么在新時(shí)代的今天，我醫療衛生改革將迎來(lái)哪些態(tài)勢呢？
主席指示：健全現代醫院管理制度
也許我們能從頂層對醫療體制改革的部署中尋找出一個(gè)方向，就在國務(wù)院機構改革方案出爐后，3月28日，習主席主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì )第一次會(huì )議并發(fā)表重要講話(huà)，對公立醫院改革做了方向上的指示：
會(huì )議指出，加強公立醫院黨的建設，要貫徹黨的衛生和健康工作方針，發(fā)揮公立醫院黨委的領(lǐng)導作用，加強公立醫院領(lǐng)導班子、干部隊伍、人才隊伍建設，提高公立醫院基層黨建工作水平，抓好思想政治工作和醫德醫風(fēng)建設，促進(jìn)公立醫院黨的建設和業(yè)務(wù)工作相融合，健全現代醫院管理制度。
我們從會(huì )議指示可以看到，下一步健全現代醫院管理制度將是醫療衛生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)。
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》是2017年7月印發(fā)的，為了落實(shí)文件**，從去年年底到今年初已經(jīng)有十余省份出臺地方文件：
1、2017年11月17日
河北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立現代醫院管理制度實(shí)施方案的通知
2、2017年12月20日
湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)
3、2018年1月2日
廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省建立現代醫院管理制度實(shí)施方案的通知
4、2018年1月11日
浙江省人民政府辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)
5、2018年1月17日
云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)
6、2018年2月13日
江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)
......
2017年末到2018年初，是各地現代化醫院管理制度的密集出臺期，接下來(lái)就是政策的落地執行期。
那么從頂層到底層都重視的現代醫院管理制度的背景下，醫療界正在或即將發(fā)生什么變化呢？
醫療界5大態(tài)勢來(lái)襲
第一，公立醫院回歸公益
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》的重要原則之一就是堅持公立醫院的公益性。要將社會(huì )效益放在首位，就目前形勢來(lái)看，公立醫院的公益性將逐步體現在兩個(gè)方面：
首先，是降低藥品、耗材費。以往公立醫院可能會(huì )更注重通過(guò)自身的發(fā)展和不斷壯大，來(lái)提高醫院收益，但從去年開(kāi)始，我們看到國家開(kāi)始出臺各種政策來(lái)倒逼公立醫院回歸公益，主要體現在公立醫院藥品全部實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售、部分地區耗材零差價(jià)。
其次，下一步，尤其是三級公立醫院主要的公益性體現在幫扶上，因為在分級診療的實(shí)施下，各級醫療機構都有了明確的定位，三級醫院就是再壯大，很多常見(jiàn)病也是不準許看的，三級醫院在醫聯(lián)體的模式下要想發(fā)展，只有一條出路就是扶持下面基層醫院。
2017年，我國基本搭建醫聯(lián)體制度框架，三級公立醫院要全部參與，所以接下來(lái)三級醫院將以托管基層醫院、建立緊密型醫聯(lián)體的方式來(lái)發(fā)揮其引領(lǐng)作用。
全面推開(kāi)公立醫院綜合改革、公立醫院全部取消藥品加成、推動(dòng)建立現代醫院管理制度，這三項制度的強強聯(lián)手，必將大步推動(dòng)公立醫院回歸公益性。
第二，準許在職醫生開(kāi)辦診所，已經(jīng)打出第一槍?zhuān)?/strong>
在職醫生到底可不可以開(kāi)辦診所，一直都是我們醫務(wù)人員心里的梗。雖然去年2月原衛計委修訂了《醫療機構管理條例實(shí)施細則》的部分條款，刪除了“在職、因病退職或者停薪留職的醫務(wù)人員不得申請設置醫療機構”這條限制，但也沒(méi)有下發(fā)哪個(gè)文件明確表示在職醫生可以開(kāi)辦診所，這一銜接的空白讓大家糾結。
據了解，很多醫生也直接去當地衛計局咨詢(xún)了這個(gè)問(wèn)題——在職是否可以開(kāi)辦診所？但給出的答案都是否定的。業(yè)內人士透露，問(wèn)題的主要癥結是醫生開(kāi)診所后，如何界定在醫院的工作時(shí)間、福利、待遇？這些不明確就無(wú)法放醫生出來(lái)開(kāi)診所。
當大家都在觀(guān)望時(shí)，就有省份第一個(gè)吃螃蟹了。今年年初廣東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)廣東省建立現代醫院管理制度實(shí)施方案的通知》，其中在健全人員管理和人才培養制度中就提到：允許醫院聘用兼職人員，允許醫院醫務(wù)人員按照規定多點(diǎn)執業(yè)或開(kāi)辦診所。
“允許醫院醫務(wù)人員按照規定多點(diǎn)執業(yè)或開(kāi)辦診所”，這是我們在國家或地方文件中很少看到的明確答復。
可見(jiàn)，在職醫生不能開(kāi)辦診所的政策壁壘終于被打破，有了第一個(gè)省份，我們就不擔心后續的現代化醫院管理中沒(méi)有追隨者了。
第三，去編制化！全員聘用制來(lái)了
如果要推動(dòng)醫師自由流動(dòng)，讓醫生可以多點(diǎn)執業(yè)、可以開(kāi)辦診所，那么首先就要讓他們變?yōu)樯鐣?huì )人，去掉編制的枷鎖。
在國務(wù)院印發(fā)的十三五深化醫藥衛生體制改革規劃中明確提出：在部分大中城市三級甲等公立醫院開(kāi)展編制管理改革、實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)。
在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》中也明確：在地方現有編制總量?jì)?，確定公立醫院編制總量，逐步實(shí)行備案制。
各地在編制的管理上也陸續提出了“逐步建立以崗位管理為核心的全員聘用制度”，可見(jiàn)去編制化是接下來(lái)就要實(shí)施的事情了。因為基層缺乏人才所以基層的編制目前還不會(huì )被去除，更多的是交由縣里統籌管理、統籌安排；而三級醫院必將迎來(lái)編制大改革。
去除編制、改為聘用、人員自由流動(dòng)開(kāi)，就會(huì )為醫療行業(yè)發(fā)展注入新動(dòng)力。
第四，同崗同薪的時(shí)代來(lái)臨
“同崗同薪”喊了這么久，也該來(lái)了。
在“同崗同薪”上，近年來(lái)很多文件都有變化，由之前的“編內編外統籌考慮”，轉變?yōu)楣⑨t院人員實(shí)行全員聘用和崗位管理，人員由身份管理向崗位管理轉變，逐步實(shí)現同崗同薪。
所以當公立醫院都實(shí)行全員聘用制之時(shí)，自然也就同崗同薪了，而在這個(gè)過(guò)渡期，為了調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，很多地方政府已經(jīng)開(kāi)始撥款，給編外人員漲薪了。
如江西南昌市，從2018年起，每年再增加2000萬(wàn)元，專(zhuān)項用于醫院編外聘用人員基本工資部分的補助。
兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，必將是公立醫院薪酬改革堅持的準則，可以說(shuō)是同崗不同薪被打破。
第五，縣級醫院大崛起！
縱觀(guān)各級醫療機構的定位，我們發(fā)現獲利的將是縣級醫院。
在病源上更有優(yōu)勢。按照分級診療的標準一些疑難重病，由三級醫院承擔，基層承擔常見(jiàn)病診療，而以目前的情況來(lái)看，對于一些常見(jiàn)病的手術(shù)或者稍微嚴重點(diǎn)的病情基層醫院還無(wú)力接住，而在小病不出村，大病不出縣的規劃下，縣級醫院將負責“兜底”了。
在醫保上報銷(xiāo)比例更高。醫保在支付上更傾向于基層醫院，正因如此，在去年還有某市三級醫院為了提高報銷(xiāo)比例，主動(dòng)要降級。
按照國家《縣醫院醫療服務(wù)能力基本標準》，縣級醫院在科室、設備、人員配備上都有更好的支持，而且隨著(zhù)醫聯(lián)體的緊密結合，很多縣醫院都成為了三級醫院的分院，品牌度也大大的提高，待遇也向三級醫院靠攏。
向上有三級醫院的業(yè)務(wù)支持，向下又作為基層醫院的龍頭老大，可以說(shuō)在未來(lái)變革中，縣級醫院的綜合能力將會(huì )大大提高，醫務(wù)人員待遇也將改善得最快。
五大態(tài)勢的來(lái)臨，讓我們看到醫院體制的改革重心從單純注重醫療機構自身利益轉向為患者提供公益服務(wù)、為行業(yè)創(chuàng )造更多公平機會(huì )和公正環(huán)境。
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