目前，公立醫院已全面推開(kāi)綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護公益性、調動(dòng)積極性、保障可持續的運行新機制，取得了重大階段性成效。但公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程，涉及深刻的利益調整，控制醫療費用不合理增長(cháng)的改革工作仍面臨一些困難和挑戰。業(yè)內普遍認為，如何真正將醫療控費落到實(shí)處，又不給行業(yè)增添各種人為障礙，還需再燒“三把火”。
精準施策：控費不搞“一刀切”
人民群眾對美好生活的向往，最核心的需求就是醫療和教育。隨著(zhù)收入水平的提高，醫療費用的增長(cháng)是規律性的現象，有其合理性的一面。但是，醫療費用的不合理增長(cháng)會(huì )阻礙醫療費用增長(cháng)與國民經(jīng)濟協(xié)調發(fā)展的步伐。因此，《通知》指出控制醫療費用不合理增長(cháng)，不搞“一刀切”。
不搞“一刀切”具體是指，各地要根據近年來(lái)省、地市、縣級經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況和醫療費用增長(cháng)情況，科學(xué)設定年度醫療費用增長(cháng)控制指標，逐級分解到各地市、縣（市、區、師），不搞“一刀切”；要結合各級各類(lèi)公立醫院功能定位、提供服務(wù)情況和建立分級診療制度要求，將控費指標細化分解到每家醫院，不搞“一刀切”。國家衛生計生委和國家中醫藥管理局屬管醫院納入屬地醫療費用控制范圍。
據了解，醫療控費是一項長(cháng)期政策，2015年就確定了相關(guān)指標。它的主要目的，是在不影響醫療效果的前提下，擠出不合理增長(cháng)的醫療費用，減輕群眾看病貴的負擔。國家衛健委衛生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認為，改革指標需要細致地層層分解，不可“一刀切”。
比如，藥占比、耗占比等指標，綜合醫院和專(zhuān)科醫院之間、不同級別醫院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規律。
而在醫院層面，應改變過(guò)去長(cháng)期實(shí)行按項目收付費制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫院運行效率，獲得合理適度的結余用于分配。
雙管齊下：“兩票制”要落實(shí)落地
中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，自深化公立醫院綜合改革以來(lái)，針對公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)問(wèn)題，最核心的兩個(gè)控制是藥品零差率銷(xiāo)售和藥品采購“兩票制”，除此之外，還有支付制度的改革，如按病種付費等。從各地執行的效果看，表面上藥占比降低了，但人民群眾藥沒(méi)少吃、錢(qián)沒(méi)少拿，且滋生了新的腐敗。
藥品從出廠(chǎng)到醫院藥房，在流通領(lǐng)域的加價(jià)率太高。雖然藥品在流通環(huán)節產(chǎn)生的加價(jià)，絕大部分流入了代理商、醫藥代表等人的手中，不過(guò)一些醫院出于自身生存的考慮，也不得不違心地為患者開(kāi)出一些高價(jià)藥，導致“不該檢查的項目查了，不該開(kāi)的藥也開(kāi)了，助推了藥價(jià)虛高”。國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛健委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年表示，藥品流通領(lǐng)域水分太多了，環(huán)節太多，所以推行“兩票制”。
此次發(fā)布的《通知》要求，2018年各省份要將藥品購銷(xiāo)“兩票制”方案落實(shí)落地，推進(jìn)數據共享、違法線(xiàn)索互聯(lián)、監管標準互通、處理結果互認。實(shí)行高值醫用耗材分類(lèi)集中采購，逐步推行高值醫用耗材購銷(xiāo)“兩票制”。建立健全短缺藥品供應保障體系和機制，更好滿(mǎn)足臨床合理用藥需求。
標本兼治：公立醫院改革是關(guān)鍵
《通知》明確，繼續落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕38號），進(jìn)一步增強改革的系統性、整體性、協(xié)同性。要求2018年，全國公立醫院藥占比（不含中藥飲片）、百元醫療收入（不含藥品收入） 中消耗的衛生材料費用總體較上年持續下降，醫療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入） 占醫療收入的比例總體較上年持續上升。
王震在采訪(fǎng)時(shí)表示，目前采取的措施將醫療費用的不合理上漲歸因為藥品流通領(lǐng)域的不合理加價(jià)，只抓住了表面現象，沒(méi)有抓住背后的根本原因。流通領(lǐng)域的問(wèn)題是我國公立醫院行政化管制的表現，根本還是要推進(jìn)公立醫院改革，破除公立醫院的行政壟斷。
然而，公立醫院改革的復雜性源于公立醫院本身存在一定的天然弊端，可以說(shuō)是“一收就死”“一放就亂”。“實(shí)現公立醫院綜合改革，首先要放開(kāi)競爭、引入競爭。沒(méi)有充分放開(kāi)，就會(huì )形成行政保護下的壟斷，還是無(wú)法擺脫原有弊端的束縛。其次，公立醫院要進(jìn)行社會(huì )化的改革，引入企業(yè)化管理，自負盈虧從某種程度上來(lái)說(shuō)會(huì )激勵公立醫院的發(fā)展?？偟膩?lái)說(shuō)公立醫院改革需要外部有競爭、內部有動(dòng)力。”
《通知》指出，公立醫院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區、旗）要加大改革力度，在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節先行先試、率先突破。確定若干現代醫院管理制度示范醫院，以點(diǎn)帶面推動(dòng)現代醫院管理制度建設。各地要積極開(kāi)展省級示范工作，加大對國家級、省級示范地區和醫院的支持力度。根據公立醫院綜合改革效果評價(jià)考核結果，建立示范退出機制，對改革進(jìn)展緩慢或工作停滯不前的示范地區和醫院限期整改，整改不到位的撤銷(xiāo)其示范資格。
由此可見(jiàn)，這份《通知》，是對公立醫院綜合改革工作的進(jìn)一步深化和加強，各項政策都將在這份文件的督促下，得到更具體的落實(shí)。
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