處方外流，是近年醫藥零售領(lǐng)域的一個(gè)熱詞。在“醫藥分開(kāi)”大背景下，藥品銷(xiāo)售迎來(lái)結構調整，院外渠道分享處方外流帶來(lái)的增量。在承接處方外流的過(guò)程中，藥企、流通企業(yè)、零售藥店、醫藥電商等進(jìn)行了積極嘗試，發(fā)展出了院邊店、DTP藥房、新零售等多種模式。

       動(dòng)脈網(wǎng)對當下國內處方外流案例進(jìn)行了掃描，擬全面解析處方外流對行業(yè)的影響以及未來(lái)發(fā)展趨勢。

       政策：醫藥分開(kāi)大勢所趨

       由于歷史原因，我國公立醫療系統的收入嚴重依賴(lài)藥品，造成藥占比高、藥價(jià)高、利益輸送、醫藥賄賂等問(wèn)題。在這種背景下，醫改核心任務(wù)之一就是取消“以藥養醫”。

       近年處方外流相關(guān)政策

       2000年國務(wù)院醫改辦出臺《關(guān)于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(jiàn)》指出，醫藥應“分開(kāi)核算、分別管理、統一上交、合理返還”，為破除以藥養醫機制啟幕。

       2009年“新醫改”則提出：推進(jìn)醫藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。此后，相關(guān)政策持續推進(jìn)，“醫藥分開(kāi)”逐步執行。

       “十九大”報告則提出，要全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。這意味著(zhù)，醫藥分開(kāi)將持續推進(jìn)，醫藥零售渠道調整勢成必然。

       當下，政策對處方外流的主要引導方向是零售藥店。如2016年醫改任務(wù)清單指出，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

       到今年的醫改任務(wù)清單，細節略有變化。擬試行零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。這意味著(zhù)政策對于藥店如何承接處方外流有了更加明晰的方向，在處方來(lái)源、醫保支付方面予以了支持。

       另外，去年末發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+人社”政策指出，人社部將開(kāi)放社?？ㄖЦ督Y算接口，支持與各類(lèi)社會(huì )支付渠道的應用集成。建設統一、開(kāi)放的醫保結算接口，支持相關(guān)機構開(kāi)展網(wǎng)上購藥等應用。這意味著(zhù)醫藥電商也成為了處方外流的備選方案之一。

       除了醫藥分開(kāi)之外，公立醫院嚴控藥占比、零加成政策，以及流通整治也推動(dòng)了處方加速向院外流轉。

       從數據上看，2015年我國公立醫院總收入為2.08萬(wàn)億元，藥占比為36.2%，遠高于發(fā)達國家水平。國務(wù)院醫改辦要求，2017年9月底，全國所有公立醫院取消藥品加成(中藥飲片除外)，同時(shí)2017年前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫院藥占比總體降到30%左右。嚴控藥占比之后，藥房將從醫院的利潤中心轉化為成本中心，推動(dòng)醫院逐步將藥房剝離。

       “兩票制+營(yíng)改增+流通整治”下，藥品流通渠道被壓縮，流通過(guò)程更加透明，也在一定程度上限制了依附于藥品流通的利益輸送，為醫院讓渡處方藥銷(xiāo)售提供了契機。

       另外應該注意的是，在破除以藥養醫的過(guò)程中，財政補貼和醫療服務(wù)價(jià)格調整起到了很大的作用。財政補貼在一定程度上為醫院疏解了零加成之后的資金壓力，醫療服務(wù)價(jià)格調整則解決了醫生收入的問(wèn)題。

       綜合來(lái)看，基于公立醫院綜合改革和流通整治，醫藥分開(kāi)已經(jīng)是大勢所趨，在配套政策和解決方案明晰之前，行業(yè)將在政策推動(dòng)下進(jìn)行緩慢適應和嘗試，為全面迎接醫藥分開(kāi)探路。

       零售藥店是處方外流受益者

       在迎接處方外流的過(guò)程中，出現了諸多有益的嘗試，包括DTP藥房、藥房托管、零售藥店院邊店、互聯(lián)網(wǎng)+醫藥新零售模式、藥店+診所、院外處方流轉平臺等。以下我們將對其中一些典型案例進(jìn)行分析。

       DTP(Direct to Patient)即藥品直接到達患者，一般是藥企將其產(chǎn)品直接授權給藥房做經(jīng)銷(xiāo)代理，省去代理商，患者在拿到醫院處方后可以在藥房買(mǎi)到藥物并獲得專(zhuān)業(yè)的用藥指導。DTP模式依賴(lài)藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，其產(chǎn)品主要以高毛利的專(zhuān)業(yè)藥、新特藥為主，且多數屬于自費藥品。

       目前國內DTP藥房做的較好地有上海醫藥、國大藥房、康德樂(lè )、老百姓大藥房等。

       上海醫藥在華東、華北地區擁有40多家DTP藥房。11月15日，上海醫藥發(fā)布公告稱(chēng)，預計將以5.57億美元收購康德樂(lè )在華業(yè)務(wù)，其中一塊重要的資產(chǎn)就是其DTP藥房?？档聵?lè )在華擁有30家DTP藥房，單店銷(xiāo)售額在2000萬(wàn)元，是普通零售藥房的40倍，其年度營(yíng)收在6-7億元左右。上海醫藥拿下康德樂(lè )之后，將成為國內擁有DTP藥房數量最多，DTP網(wǎng)絡(luò )覆蓋最廣的企業(yè)，后續發(fā)力空間巨大。

       藥房托管，是指醫療機構通過(guò)契約形式，在藥房所有權不發(fā)生變化和國家對非營(yíng)利性醫療機構的各項優(yōu)惠政策不變的情況下，將藥品銷(xiāo)售活動(dòng)交由有合法經(jīng)營(yíng)資格，較強經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔相應風(fēng)險的醫藥企業(yè)進(jìn)行有償的經(jīng)營(yíng)和管理，明晰醫院藥房所有者、經(jīng)營(yíng)者之間的權利義務(wù)關(guān)系的一種藥品經(jīng)營(yíng)模式。

       目前國內做藥房托管的企業(yè)以醫院為主導，醫藥流通企業(yè)承辦居多，包括暨南大學(xué)順德醫院與廣州醫藥的合作、武漢多家醫院與國控、金馬等公司的合作等。

       由于未能完全破除醫院和托管藥房之間的利益關(guān)系，且存在托管費用過(guò)高等問(wèn)題，目前托管藥房模式正遭遇尷尬境地，行業(yè)非議之聲不絕。

       院邊店嚴格來(lái)說(shuō)并非處方外流的承接方式，不過(guò)在處方外流的背景下，院邊店以其地理位置優(yōu)勢將優(yōu)先享受處方外流的紅利，開(kāi)拓院邊店，亦成為了處方外流趨勢下的熱門(mén)投資方向。

       互聯(lián)網(wǎng)+醫藥新零售主要指的是醫藥O2O模式，包括阿里健康O2O聯(lián)盟、京東到家、好藥師、叮當快藥、快方送藥等。一些生鮮外賣(mài)平臺也在切入醫藥健康市場(chǎng)，是重要的參與者。醫藥新零售滿(mǎn)足了患者便捷購藥、送藥到家的服務(wù)需求，但目前主要品類(lèi)還是集中于非處方藥和健康產(chǎn)品，處方來(lái)源是重要的限制因素。

       藥店+診所模式指的是在藥店內設診所，提供基礎醫療服務(wù)和慢病續方。中醫坐堂+藥店是此類(lèi)模式的典型，原因在于中醫有廣泛的群眾基礎，是吸引客流的重要方式。在互聯(lián)網(wǎng)醫療發(fā)展起來(lái)之后，形成了遠程診療+藥店的模式，包括微醫藥診店、微問(wèn)診等，其充分利用了醫療資源，為居民提供了輕問(wèn)診和電子處方，目前正在各地推行開(kāi)來(lái)。

       院外處方流轉平臺是近年興起的一種新模式，其實(shí)現方式是第三方公司搭建平臺，為醫療機構和藥店提供信息化、患者管理、數據管理等服務(wù)。目前國內有微信、易復診、醫方達等公司在做此類(lèi)項目，試點(diǎn)地區包括廣東、哈爾濱、廣西等。

       綜合來(lái)看，零售藥店尤其是連鎖零售藥店是處方外流的獲益者。原因在于：零售藥店擁有非常好的業(yè)務(wù)基礎，能夠有序承接患者對藥品和藥事服務(wù)的需求；其次是國內零售藥店覆蓋率較高，可順勢成為居民購藥的首選；其三是在信息化工具、處方流轉平臺等助力下，零售藥店的競爭力正在得到加強，能夠為居民提供更多樣化、精準的醫藥和健康管理服務(wù)。

       在擁有客流之后，藥店可以順勢做健康產(chǎn)品的銷(xiāo)售，包括保健品、藥妝、智能器械等。綜合而言，零售藥店未來(lái)將迎處方外流和多元化經(jīng)營(yíng)的增量。同時(shí)，我國零售藥店數量已趨于飽和，在政策和資本的驅動(dòng)下，將經(jīng)歷結構調整，加速優(yōu)勝劣汰的過(guò)程，資產(chǎn)證券化亦是重要方向。

       另外應該注意的是，當前國內在推行分級診療和醫聯(lián)體建設，基層醫療機構的服務(wù)能力在提升，同時(shí)放開(kāi)了基層用藥的限制。這意味著(zhù)，基層醫療機構將部分分流大醫院的患者和用藥，這也是處方外流的一個(gè)重要方向。

       展望：2018年處方外流規模將至1600億

       從全球經(jīng)驗看，醫藥分家是必然趨勢。美國實(shí)行較為徹底的醫藥分家，約有60-70%的藥品通過(guò)非醫院渠道銷(xiāo)售(藥店、PBM郵購)；日本實(shí)行醫藥分家40余年，目前70%左右的處方藥在院外渠道銷(xiāo)售。美國和日本的經(jīng)驗為我們測算國內處方外流規模提供了一定參考。

       目前，我國藥品市場(chǎng)以城市公立醫院、縣級公立醫院為主，零售藥店為輔，其他渠道占比較少。據米內網(wǎng)數據，2016年我國藥品市場(chǎng)規模約1.5萬(wàn)億，同比增長(cháng)8.3%。醫院渠道合計占比77.4%，藥店渠道僅占藥品市場(chǎng)的22.2%，網(wǎng)上藥店僅占藥品市場(chǎng)0.3%。

       如果藥品市場(chǎng)規模保持8-9%左右的增速，那么預計2018年藥品市場(chǎng)規模將至1.76萬(wàn)億。若30%左右的藥品在院外渠道銷(xiāo)售，則意味著(zhù)院外渠道將至5300億左右?？鄢和馇赖淖匀辉鲩L(cháng)，處方外流的規模是1300億左右。

       當然，也可由醫院藥占比下降的規模來(lái)計算處方外流的規模。據國家衛計委統計年鑒，2015年公立醫院總收入為20843億元，藥占比為36.2%。若公立醫院收入保持8-9%的年均增速，則2018年總收入將至2.66萬(wàn)億左右，藥占比保持不變的情況下，藥品收入為9629億元，若藥占比控制到30%，則有約1650億的處方將流出。

       以上計算表明，到2018年，處方外流將為院外市場(chǎng)帶去1300或1650億以上的增量。出于審慎考慮，將目標值調低，則2018年處方外流規模至少將至1000億以上。

       以上分析了處方外流可能為院外市場(chǎng)帶來(lái)的增量，在具體落地的過(guò)程中，處方外流需邁過(guò)一系列門(mén)檻，包括：處方來(lái)源、患者意愿、醫保對接、服務(wù)能力、信息管理等問(wèn)題。

       盡管政策推行醫藥分開(kāi)，但目前醫院和醫生收入仍然高度依賴(lài)藥品，大處方、高價(jià)藥、醫藥賄賂等問(wèn)題仍屢禁不絕。“醫藥分開(kāi)”的目的，就是要把藥品收入從醫療機構的收入當中剔除出去，切斷醫藥招投標、醫療機構、醫護人員與藥企和醫藥經(jīng)銷(xiāo)商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開(kāi)運行的體制機制。

       隨著(zhù)市場(chǎng)化程度放開(kāi)，以患者為中心的價(jià)值導向型醫療服務(wù)體系初露端倪。在此推動(dòng)下，醫藥零售也在向服務(wù)轉型，經(jīng)營(yíng)模式日趨多樣化，從單一的產(chǎn)品銷(xiāo)售向基本醫療服務(wù)、健康管理拓展。零售藥店等應該為患者提供優(yōu)于醫療機構的藥事服務(wù)，包括更詳盡的用藥咨詢(xún)、配送、促銷(xiāo)等活動(dòng)，逐步引導患者意愿。

       作為重要的支付方，醫保在處方外流過(guò)程中發(fā)揮了杠桿性作用。目前看，醫?；I資、支付壓力明顯，控費將是長(cháng)期的主題。處方外流應結合醫?？刭M方向，以社會(huì )化方式降低藥品成本。

       另外處方外流也將考驗相關(guān)方的服務(wù)能力、信息管理能力。如零售藥店，執業(yè)藥師的數量和服務(wù)水平很大程度上代表了其承接處方的能力，處方信息、患者信息的管理，對于信息化能力不強的企業(yè)也是一種挑戰。

       在處方外流趨勢下，圍繞藥店的信息化水平提升、區域零售藥店的并購整合、醫藥新零售、B2B醫藥電商將出現投資機會(huì )。

       風(fēng)物長(cháng)宜放眼量。我們認為，處方外流是大勢所趨，新特藥、慢病長(cháng)期用藥將首先從醫療機構流出，零售院邊店、DTP藥店是主要受益方；在承接處方外流過(guò)程中，相關(guān)方應優(yōu)化經(jīng)營(yíng)結構、培育服務(wù)能力，適應醫?？刭M和患者需求。處方外流，將培育醫藥零售的新藍海。